螺旋CT三维重建显示X线平片在踝关节骨折中的漏诊病例分析

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇螺旋CT三维重建显示X线平片在踝关节骨折中的漏诊病例分析范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

[摘要] 目的 分析螺旋ct三维重建显示X线平片诊断踝关节骨折漏诊的情况，以提高踝关节骨折诊断的准确性。 方法 收集2010年1月～2013年2月本院80例踝关节骨折患者资料，所有患者均行踝关节X线正侧位片和螺旋CT三维重建检查，对比两种方法的诊断结果，分析X线平片漏诊原因。 结果 X线平片与螺旋CT三维重建诊断相符 66例（正确率为82.5%），X线平片诊断漏诊14例（漏诊率为17.5%），分别为后踝骨折漏诊5例、内踝骨折漏诊1例、足骨骨折漏诊3例（距骨并骰骨骨折1例、跟骨骨折1例、跖骨骨折1例）、骨折合并半脱位漏诊4例（距骨外移2例，下胫腓分离2例）、关节腔游离骨片1例。 结论 X线平片对多踝骨折尤其是后踝骨折、骨折合并半脱位、足骨骨折、关节腔游离骨片容易发生漏诊，仔细观察踝关节边缘特别是胫骨后缘骨皮质及关节面是否连续、关节间隙是否增宽以及复杂损伤时及时进行螺旋CT扫描可减少漏诊发生。

[关键词] 踝关节骨折；X 线平片；螺旋CT三维重建；漏诊

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）07（c）-0117-03

踝关节骨折在临床上很常见，X线片是最基本的检查手段，可以满足骨折、脱位的筛查需要，但对于复杂的踝关节骨折X线片诊断的敏感性一般或较差[1]。临床上 X 线显示为阴性的踝关节骨折，由于得不到足够辅助检查结果支持，常得不到临床医生的重视，容易诊断成踝关节扭伤而耽误治疗。而复杂的骨折由于诊断不准确，而影响治疗方法的选择，容易造成创伤性关节炎等后遗症表现。本文通过回顾性对比分析2010年1月～2013年2月80例踝关节骨折的X线正侧位片和螺旋CT三维重建的影像资料，对X线平片漏诊原因进行分析，提高踝关节骨折准确率，以降低创伤性关节炎等并发症发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组80例踝关节骨折患者中，男35例，女45例；年龄15～77 岁，平均40岁；病因：扭伤41例，车祸伤25例，高处坠落伤14例。临床表现为软组织挫伤、肿胀、活动障碍、强迫、畸形等。

1.2 检查方法

患者均先行常规踝关节正侧位DR拍片检查，正位向内旋10°，中心线垂直对准两踝中点；曝光参数（50 kV、10 mAs）；然后再行西门子Emotion-6螺旋CT踝关节扫描，仰卧位自然扫描，扫描范围包含约胫骨下段1/4～1/3至中足部。扫描电压130 kV，电流80～100 mA，扫描层厚3 mm，螺距1.0 mm，将原始图像拆薄至1.25 mm，然后再进行二维多平面重建（MPR）及三维容积再现（VRT）立体重建，MPR常规重建冠状位及矢状位，同时选取不同角度的图像进行观察。

1.3 影像学对照分析

由2名主治医师在不知病情和诊断结果的前提下首先对每例患者的X线片进行分析，记录骨折发生部位、类型、移位程度、关节是否脱位、关节腔内异常，并与螺旋CT三维重建图像进行对比，分析X线片漏诊情况，意见不统一时讨论决定。

2 结果

2.1 诊断结果

单踝关节骨折48例（外踝28例，内踝15例，后踝5例），双踝关节骨折20例，三踝骨折 12例；X线平片与螺旋CT三维重建诊断相符66例（准确率为82.5%），X线片发生漏诊14例（漏诊率为17.5%），分别为后踝骨折漏诊5例（隐匿性骨折1例，多踝骨折4例）、内踝骨折漏诊1例、足骨骨折漏诊3例（距骨并骰骨1例、跟骨1例、跖骨1例）、骨折合并半脱位漏诊4例（距骨外移2例、下胫腓分离2例）、关节腔游离骨片1例。保守治疗60例，手术治疗20例，根据螺旋CT三维重建诊断结果更改手术方式7例，术后随访效果较好。

2.2 典型病例

2.2.1 后踝隐匿性骨折 本组漏诊5例后踝骨折，其中1例可疑骨折，X线平片后踝似见低密度线，CT三维重建显示后踝骨折（图1）。

a.踝关节未见异常；b.后踝似见低密度线；c.后踝骨折线显示清晰 图1 后踝隐匿性骨折

2.2.2 三踝骨折合并半脱位 1例X线片外踝骨折合并距骨半脱位，CT三维重建显示后踝骨折及內踝撕脱骨折（图2）。

a.外踝骨折合并半脱位；b.仅见外踝骨折；c.外踝骨折合并半脱位

d.后踝及外踝骨折；e.后踝骨折；f.内踝撕脱骨折

图2 三踝骨折合并半脱位

2.2.3 外踝撕脱骨折并距骨及骰骨骨折 X线平片显示外踝骨折，螺旋CT平扫及三维重建显示外踝、距骨及骰骨骨折（图3）。

3 讨论

3.1 解剖、骨折病因和分型

踝关节是由胫、腓骨下端关节面和距骨上关节面构成，胫骨下端外缘有腓骨切迹与腓骨下端借韧带连接一起。由于距骨滑车上关节面的前后长度远大于胫骨下关节面，容易活动，所以踝关节骨折的发生与有一定关系，一般在跖屈位时由于距骨体与胫骨关节面间隙增大而导致踝关节不稳定容易发生骨折。踝关节骨折是临床常见骨折之一，约占全身骨折总数的3.92%，其发病率占各个关节内骨折的首位[2-3]。大多数踝关节骨折是单踝骨折（占60%），双踝骨折占25%，三踝骨折占7%，开放性骨折占2%。

骨折多由间接暴力引起，如外翻、内翻或外旋等。由于暴力作用的大小、方向和受伤时足的位置而产生不同类型和程度的骨折，如果诊断不准确，治疗不当，则会导致踝关节疼痛、创伤性关节炎、活动受限甚至关节畸形等。特别是累及关节面的骨折是骨科的疑难重症，若诊断治疗不当，容易引起功能障碍甚至丧失，影响患者的生存质量[4-5]，应引起临床医生重视，避免漏诊发生。

根据腓骨骨折的高度，踝关节骨折可分为A、B、C型：A型骨折位于远端胫腓联合韧带下方；B型骨折位于韧带联合水平；C型骨折在韧带联合上方。根据骨折的轻重和有无脱位踝关节骨折分为三度，Ⅰ度单踝骨折不伴脱位，Ⅱ度双踝骨折可伴有半脱位，Ⅲ度三踝骨折伴半脱位或全脱位。

3.2诊断分析

本组资料显示，X线平片对于大多数骨折能够做出诊断，准确率为82.5%，特别是外踝和双踝骨折X线片与CT三维重建的符合率较高，基本能够满足临床需要。而对于伴有多踝骨折，特别是后踝、半脱位以及合并有足部多发骨折的患者，X线片容易发生漏诊，这部分患者往往由高处坠落及交通事故所致[6]。

由于踝关节多骨重叠、多骨骨折重叠，在观察细小骨折线、移位情况、碎骨片移位等方面易发生误诊或漏诊[7]。图1应仔细观察踝关节边缘特别是胫骨后缘骨皮质及关节面是否连续以提示有无骨折发生。图2 X线片显示外踝骨折合并距骨半脱位，胫距关节间隙增宽，后行螺旋CT三维重建检查证实合并后踝骨折及内踝撕脱骨折。

后踝骨折发生的主要原因是距骨在榫眼内旋转时，被向上向后挤压。骨折线均垂直向上，X线侧位片及螺旋CT三维重建矢状位最清晰，骨块易向上移位，若有距骨后脱位，错位更明显。螺旋CT三维重建能够避免影像重叠，可以准确地观察病变的情况，能够清晰显示骨折线存在与否，走行方向，碎骨片的形态、大小，移位方向及关节面的塌陷程度，同时三维重建的立体图像更易于显示隐匿骨折及骨折的特征[8]。但是螺旋CT检查不能对踝关节软骨损伤做出准确的判断，所以怀疑有软骨损伤时应进行MRI检查及术中探查，以便及时取出关节腔内游离体。

踝关节骨折常伴有脱位发生，全脱位容易诊断，半脱位由于距骨移位和胫腓分离都很轻微，X线片容易忽略。如果处理不当，会并发损伤性关节炎，严重影响患者运动功能[9-10]。半脱位判断标准主要依赖于X线测量各间隙，如果关节间隙宽窄不均，则表示存在距骨脱位，通常内侧关节腔宽度等于距骨和远端胫骨之间关节腔宽度，标准X图像应4 mm，则考虑距骨外移（图2）。胫腓关节腔宽度即腓骨内侧壁和胫骨表面切迹间的距离，应6 mm提示有分离；文献报道CT下胫腓间隙较健侧大2 mm诊断为下胫腓分离[11]；本组病例因为投照不正导致漏诊发生。而螺旋CT三维重建可以从不同切面观察胫、腓骨与距骨的对应关系，内、外、后踝骨折的移位方向，对于判断关节脱位方向和移位有更直观的依据，可以防止漏诊发生。

对于伴有足部骨折患者，X 线摄片漏诊的主要原因是足骨多为不规则形骨，正侧位摄片出现重叠的影像而导致漏诊发生（图3）[12]。如果不能排除足部骨折，应行足部螺旋CT检查，以利于准确评价踝关节骨折。

总之，踝关节骨折类型复杂，仅凭X线片很难对骨折及脱位特征进行全面的诊断分析，容易造成漏诊及诊断不准确。尤其对高空坠落伤以及车祸伤所导致的复杂骨折的患者，建议行踝关节螺旋CT三维重建[13]，可以从局部到仿真立体全面显示，使临床医生在三维立体空间对骨折有全面的认识，指导制订合理的治疗方案，避免漏诊发生。

[参考文献]

[1] 朱仲庚，董斌，方镇洙.CT在三踝骨折诊疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2003，24（3）：269.

[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2005：796.

[3] 周建中，马勇.踝关节骨折CT三维重建空间分型初探[J].浙江中医药大学学报，2010，34（4）：547.

[4] 王德顺，朱云森，王永青.多排螺旋CT及二维、三维重建技术在踝部骨折中的应用[J].浙江创伤外科，2011，16（1）：116.

[5] 那国岩，韩学刚，王鹏，等.踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2005，13（12）：13944-13945.

[6] 马春元，关文华，陈殿森.MDCT三维重建对踝关节骨折X线摄片漏诊原因的分析[J].中国社区医师，2011，13（11）：11.

[7] 殷燕峰，盛二燕.16排螺旋CT三维重建在踝关节骨折中的诊断价值[J].医学信息，2011，1（1）：28.

[8] 齐人侣，张海龙，薛春伟.螺旋CT三维重建技术在三踝骨折中的诊断价值探讨[J].医学影像，2011，49（13）：81.

[9] 王华祥，唐教波，段勇将，等.手术治疗踝关节骨折脱位的临床分析[J].局解手术杂志，2012，21（1）：56-57.

[10] 史二栓.成人踝关节关节面的应用解剖学[J].局解手术杂志，2010，19（6）：502-503.

[11] Amendola A，Wiliams G，Foster D. Evedence-based approach to treatmentof acute traumatic syndesmosis（high ankle） sprains[J]. Sports Med Athrosc，2006，14（4）：232-235.

[12] 林昂如，邹和荣，胡罢生，等.踝关节X 线片分析与临床应用[J].中华创伤骨科杂志，2005，7（4）：332-334.

[13] 连旭辉，，叶文钦，等.螺旋CT多平面和三维重建在踝关节及足部骨折中的诊断价值[J].临床放射学杂志，2005，24（12）：1091-1093.

（收稿日期：2013-05-27 本文编辑：魏玉坡）