一个心脏外科医生的自述
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《爱，在心上》
作者：陈群
定价：38元
出版：上海交通大学出版社
无影灯下几十年，陈群对医生这个职业的热爱和执著让人钦佩。无论是她的求学就业的坎坷经历，还是她用自己的双手和智慧拯救了无数先心孩子的感人故事，都让人内心澎湃。如同王小鹰在序中所言，每一个人都可以成为作家，都可以写出让人感动的文字。
皇家儿童医院的训练
皇家儿童医院是一所综合性儿童医院，位于墨尔本市西部Parkville区，全院1000张床位。梅尔主任在美国波
士顿儿童医院接受训练后，选择了澳大利亚墨尔本皇家儿童医院。他手术操作精巧细致，许多复杂先天性心脏畸形都能成功修复。他追求完美，对工作严格要求，手术略有不足就令他不愉快，可谓精益求精，这也是他后来做出成绩，使墨尔本皇家儿童医院的心脏外科进入世界儿童心脏病先进行列的主要因素。梅尔医生的医技令人赞美，但要当好他的助手却十分困难。他经常在手术中训斥人，并已成为习惯，尤其在手术不顺利时，有时几乎到了不近人情的地步。不少在他那里工作过的本国青年医生或外国进修医生背后都叫苦不迭。而一下手术台他就判若两人，对人和蔼客气，像师长、如弟兄，我想可能他力求完美和追求成功的缘故，以至在手术中过分神经紧张。
另一位外科医生是来自英国的约翰・威廉，论手术技术和学术见识与梅尔医生相差无几，他们各自收治病人。威廉医生英国绅士味很重，文质彬彬，既不随意训斥人，也不轻易赞扬人，手术中话语不多。与梅尔医生一样的是他手术操作十分细致小心，不尽完美不罢休。
在手术台上看梅尔医生和威廉医生操作，使我深深体会到小儿心脏外科确实是一门科学加艺术的医学。每当打开一个稚嫩的心脏，主术医生总先要检查内在的畸形，迅速地核对术前的诊断和判断，然后定夺修复方案。只见主术者的两手不停地更换着血管钳、剪刀、缝线持针器，尽量按缺损部位大小裁剪涤纶补片，将心内通道修补，有时还要根据狭窄的畸形按几何学原理扩大成形。在完成心脏手术后，当场为病人进行食管超声复查，检验修补的完整性和血流动力学合理性，若有漏洞或不足，还得重新打开心脏切口，修补残余。这种“天衣无缝”的手术要求，督促小儿心脏外科医生必须严肃、严谨、严格对待每例手术，久而久之，养成追求卓越完美的习惯和作风。
真如托尼所说，梅尔主任是个优秀的外科医生。看他做手术，真是一种教育，让你知道小儿心脏外科医生应该是怎样，让你懂得力求完美永远是手术宗旨。但令人痛苦的是，因为他时常不满意助手的配合，动辄训斥已成了习惯，“对不起”、“这是我的缺点”等道歉、认错的话已成为我们这些做助手的惯用语。
托尼曾经告诉我，几年前她在这里工作，曾因为不能忍受梅尔医生的习惯性指责，使她失去了工作的快乐。据说有位青年医生在手术时遭受梅尔医生批评后当场摔掉器械离去。其实外科医生中确有两种不同职业性格、情绪的人。一种人是温和、稳定，就像克莱勃洛主任、拔克斯顿导师，不管术中发生什么，都能镇定自如耐心处理，在平和的气氛里助手们都能放松地尽力出色地配合；另一种外科医生则生性脆弱，手术顺利时心花怒放，遇到挫折时暴跳如雷，指责别人，给人一种不安全的感觉。而梅尔医生介于两者之间，很少看到他为自己手术成功得意忘形，但常见他迁怒别人。我们做助手的越紧张越是配合不当。我庆幸自己是第二助手，在手术台上拉拉钩，手持吸引器就行了，不像第一助手何医生，他被“点击”的频率比我高得多，何况对女医生多少有几分包涵，遇到他向我瞪眼，我会熟练地说上一句“对不起，这是我的过失”。我还是全神贯注、谨慎小心地当好每例手术的第二助手。
不愉快的事最终还是发生了。有一次为一个患有肺动脉闭锁的复杂心脏病患儿手术，梅尔主任在切开肺动脉后见大量血液涌出，任凭我尽力吸引，手术野还是被血隐没，无法看清。此刻他口里发出一声声指责声，我忍不住回答了一句：“请你不要责备我，否则我要神经紧张，影响配合。”他说：“不，如不指责你，你就不能成为好的心脏外科医生。”手术成功地结束了，梅尔医生跑到我面前连口说：“good lady,sweet girl.”弄得我哭笑不得。更倒霉的是有一天为一个不满一岁的婴儿做主动脉瓣狭窄切开术，这个小毛毛头因为瓣膜狭窄造成心脏排血通道梗阻，引起左心室内压增高、肥厚，而尽早切开狭窄的瓣口，解除血流梗阻是“救命”的手术。手术台上的梅尔医生小心地切开主动脉壁，显露病变的瓣膜组织，然后，他轻柔地一手提起瓣叶，一手执着手术刀精细、正确地切开狭窄。第一助手何医生和我三人共六只手都各司其职地集中在小小的主动脉切口，我侧着身弯着腰，两手分别把持着拉钩和吸引器，尤其是拿着拉钩的手纹丝不动地固定在小小手术野里，两眼很不容易地从多双手间隙里关注着操作步骤，那时我的整个身躯感觉和运动器官都处在不同寻常的紧张状态。突然，梅尔医生回头对我大吼一声：“你看清楚没有，拉钩放在哪里？”原来，细小的拉钩滑出了切口，使瓣叶交界的暴露受碍。要不是戴着口罩和手术眼镜，我相信梅尔医生这时的面部表情一定十分可怕。我再也忍不住了，回答道：“我没有动一丁点，就连呼吸都停止了。”本来嘛，主术者站在手术野最清楚的位置，他的双手在自由地操作着，加上第一助手一双手配合着暴露，站在后面扭曲着身躯的第二助手的我难以直线看到小小手术野内的一切，连拿着拉钩的手都看不到，即使拉钩移动了位置，作为主术者，只要重新放回就完了，不必以指责训斥他人而后快。我感到很委屈，人格受辱，这天手术留给我一天的不愉快。
……
我将结束皇家儿童医院的工作了。如果说在圣文森医院的一年住院总医生是辛苦、忙碌的一年，那么在儿童医院度过的6个月是艰难却又收获大大的半年。经过百余次上台手术，日夜的监护室观察处理，频繁查房，多学科病例讨论，积累了百余例手术资料，涉及几乎所有复杂先心病的诊断、手术、术后处理细节，成了我澳大利亚之行的宝贵财富。它在我以后20余年救治数以千计的先心病患儿生命中体现了无与伦比的价值。
心脏里有颗子弹的山东男孩
在1990年3月那段忙碌的日子里，上海的天气还未走出早春的寒意，又步入阴雨绵绵，临近清明雨纷纷的时节，人们多么渴望久违的阳光和明媚。刚看完门诊的我又被候诊室护士的电话叫回，说是来了一个外地病人，非得今天找我看不可。赶回门诊室见一个男子带了一个约摸六七岁的男孩，坐等在那里。问清病史后知道原来父子俩来自山东滕州市郊农村，男孩沈小磊三周前与邻居家大孩子玩耍时，被一颗土枪子弹误中，当时应声倒下，送当地医院抢救。地区医院医生进行紧急剖胸探查、止血，令人惊奇的是手术中除了发现胸腔内一些积血和肺脏小的穿孔外未遭遇更严重问题，但百般寻找不见弹体。术后小磊恢复良好，没有什么异常。然而医生查房时听到他胸前有收缩期心脏杂音，叫家属带孩子往上一级医院求诊，病家仰慕上海大医院的医疗水平，故携儿到此。
我如同听了一个神奇的故事，小磊的命可真大，一颗子弹进胸竟然还貌似无恙地站在我面前。我掀开他的衬衣，看到左胸后外处有一个切口疤痕，显示不久前刚做过剖胸手术，其父指着疤痕下方另一个小疙瘩说这是那颗子弹穿入口。确实，小磊的心前区有3级心脏杂音，这是之前从来没有发现过的，不容置疑这杂音与枪弹损伤有关。“子弹损伤心脏结构”，初步诊断拟定。杂音的程度提示心脏损伤需要手术处理，否则会影响心脏功能，那颗留在心脏的弹体还是危险异物，随时可发生重要的并发症。现在子弹损伤了心脏的哪部分结构、程度怎样、子弹体又在何方，能否取出，一系列潜在的问题有待解决。
我毫不思索答应家属收下了孩子。
小磊入院后，我就抓紧给他安排了各方面的检查，包括心脏超声和心导管造影，并与有关专家讨论研究，最后明确是“枪弹穿透伤，异物滞留心脏合并左心瓣膜穿孔、关闭不全”。原来，枪伤后子弹顺序地穿透小磊左侧胸壁、肺脏、心包、纵隔腔，左心房，再穿过左心二尖瓣膜到右心，嵌在右心三尖瓣膜的瓣环旁，被穿透的左心二尖瓣膜在心脏收缩期需要关闭时，经穿孔处引起血液返流到左心房，导致关闭不全后果，并产生心脏杂音。真是好险啊，孩子居然大难不死，实在是不幸中的大幸，而那颗穿胸入心的子弹如今却若无其事地停落在孩子温暖的心房。
检查结果进一步肯定了小磊手术非做不可。
接连几天，我在医院图书馆查阅文献，有关的报道很少。胸部开放性和闭合性损伤可以继发各种心脏结构损伤，但像小磊那样案例实属罕见。手术必须修补瓣膜损伤，同时取出异物，最大可能保存受侵的心脏组织。值得注意的是外科医生在手术操作时要避免过多扰动，以防止异物移动、脱落，造成新的并发症。
在术前一天我将手术方案、步骤向手术组搭档医生护士复述一遍，因为这手术同样需要在体外循环停顿心脏下进行。3月15日上午，小磊在受伤后第二次送进手术室，作为主术医生的我，要求自己“一刀准”，完整取出子弹，并修补好损伤的瓣膜。整个手术的前半过程包括游离血管，插多根引流管等操作都在小心翼翼下进行。切开右心房后，手术组医生四双眼睛聚焦在病人心脏，打通房间隔，检查左心二尖瓣膜见上面有一个3mm×4mm小孔，孔隙周围已形成白色纤维样增厚边缘，我对修补方法已心中有数。“子弹在哪里？”下一个搜索点围绕在周边，终于在邻接的右心瓣膜瓣环区发现隐隐约约有个黑色点状物，“就是它!”我断定这是子弹的藏身地。我小心地用尖头刀挑开这里的纤维膜，露出黑色小圆头形硬质物。再用剪刀剥出弹头周围粘连，一粒子弹弹体完整地被取出了。“胜利了。”我心里在喊，整个手术室的医生护士都喜形于色。接着缝合修补穿孔的瓣膜，并经测试瓣膜关闭良好，再无反流，手术顺利结束。
……
18年过去了，那颗小磊心脏内取出的子弹还保存在我办公室的抽屉里，每当我看到它，就想起那个山东男孩的故事。
我不能听那哭声
医生，并不是一直拥有成功的喜悦和胜利的自豪。在艰辛的付出和汗水湿透下，也有失败的沮丧、挫折的煎熬和难以忍受的痛苦。尤其是心脏外科医生，是在高风险下与死神争夺病人的职业，是帮助病人在生死线上重新获得生命的岗位。
印象深刻的一次是在1989年我为一个患有复杂心脏病法洛五联症的5岁女孩做手术，按常规步骤进行了手术全过程，由于畸形多，修补时间长，心脏长时间缺氧，在手术结束心脏恢复跳动后持续低血压，病人心脏的自身收缩力始终没有随人工心肺机的辅助转流和升压药物的支持而得到改善，站在手术台主刀位置的我两眼死盯着监护仪屏幕上的血压数字，其总是处于低位。时间一分一秒过去，人工心肺机延长了一个多小时转流，试停几次都失败，这表明创伤后的心脏功能遭受了不可回逆的损害，预示结果不良。窗外夕阳西下，可以想象此刻在病房里的家属是何等焦虑。我脱下潮湿的手术大衣，拖着沉重步伐向病房走去，手术台上的医生继续抢救处理。
“陈医生出来了”。一群家属簇拥着孩子的父母向我迎来，当我出现在手术室通向病房的走廊时，翘首盼望的病家已从我的走路身形和帽子与口罩间露出的一双眼睛认出了我。他们期待我带来好消息，但是没有。旁人很难想象此时此刻我的感受和无奈。心里想着怎样实事求是向病家告知，让他们接受现实，配合我们继续抢救，同时请病家能克制痛苦，取得对我们工作最大限度的谅解。我请孩子父母和病家的亲戚朋友到办公室，让他们坐在椅子上后，告诉他们手术过程和目前的危险境地，表示我们手术组将以最大的努力和可能抢救孩子的生命。原先充满希望神情的孩子母亲“哇”地失声痛哭起来，其父亲也瘫坐在椅子上。这是我在医生涯中最不想看到的一幕，但不得不看到。
“陈医生，我孩子还有没有希望，求你救救她，用最好的药，再贵也要用……”哭声伴随着哀求声。“我会的，相信我们医生。”此刻只有这话安慰病家，也鼓励自己。“但是，必须要做好最坏的思想准备。”毕竟我是个医生，有责任提醒病家的理智。
通过走廊我又走回手术室踏上手术台。“陈医生，心肺机辅助转流已快2小时了，是否还要……”有人提醒我在处理上作出决断。“不能放弃，再坚持，兴许会出奇迹。”我在为自己打气，因为适才家属的悲痛和求救情景支撑着手术台上的我。持续工作了一天的手术组人员都已疲劳、饥饿，但比起病孩的生命，这算不了什么。于是，人工心肺机又转流了近一小时，在手术、麻醉、体外循环组人员密切观察、相互配合下病情略趋稳定，逐步地可以停止心肺机支持了，孩子的心脏收缩力能达到维持血压的底线。但是，由于长时间体外循环转流，患儿血液凝血机制高度破坏，创面渗血不止，如同皮肤出汗，就是看不到明显的出血点，而且持续不断，一块块纱布湿透，这种渗血可达到可观出血量。此时，医生除了耐心止血，给予止血药物、助凝制剂，等待凝血机制恢复别无选择，如若草草关闭胸部切口，将造成术后严重后果。
晚上8点，在医生护士陪送下，手术室推车将病孩送回病房。聚等在病房电梯口的家属，眼见门框电子牌数字停留在3楼病区，不约而同喊着“来了，来了”。引得许多其他病家拥挤上来。“让开，当心推车”。我边叫着，边和手术室护士推护着车子，将病人送到术后治疗室。安顿病人后，我再次在办公室向家属告知病情。“陈医生，谢谢你，辛苦了”。家属看到孩子出了手术室，以为万事大吉，适才的悲痛转为对医生的感激，他们哪里知道手术后的危险关同样是性命交关啊。的确，重危病人手术后变幻莫测，医生和病人一起像走钢丝，我们应履行的职责是严密监护，及时处理，保驾病人走过一道道危险线。
正当我吃完一碗方便面，准备打开桌上病史牌书术记录时，传来了一阵急促的敲门声。
“陈医生，你来看一下，病人的胸腔引流液很多。”进来的是护士小陈。
“噢，我来了。”我三步并作两步走到病床边，弯下腰来，打量床杆边挂着的胸腔引流瓶，见里面血性胸液平面很高，透过两根长长的塑料胸管还可见到新鲜的胸液在缓缓流出，监护屏幕上的血压读数也在下移。
“赶快输血，补充凝血因子，要有新鲜血”。我发出口头医嘱。很快地小陈护士挂断联系电话后说：“血库值班人员回话没有新鲜血液，最近采的血也都是超过一周的保存血。”
面对大量渗血，必须应用在1~3天内采集的新鲜血液补充方能获得凝血因子取得良好止血效果。我马上拎起电话，要求血库值班立刻向市中心血站申请，救人要紧。对方回话时已晚上，肯定没有新鲜血提供，“麻烦你再联系一下，我等你回音。”每当抢救病人时，我已习惯这样固执地指令人……不，是求人。
电话铃响了，那头传来“陈医生，中心血站也没有新鲜血，只有等明天了”。血库值班同志也无可奈何。
“不行，不能等，我自己来联系”。我直接挂了中心血站夜间总值班人员的电话，向他说明新鲜血对于今天的手术病人是多么重要，请他们无论如何满足，对方闻悉手术病人面临生死关头，破例允诺调拨3个单位备用的应急血。放下电话，我立即通知医院驾驶班师傅去取血。
随着输液管内新鲜血一滴滴注入，患儿的出血终于停止了。叮嘱了护士小陈几句我回值班室休息，那已是深夜十一二点了。
一阵电话铃声惊醒了睡梦中的我，我一骨碌坐起来，定了一下神，才明白这里是病房值班室，立即意识到后疗室那个重危病人。
“陈医生，病人血压低，用药都上不来”。夜班护士小张焦急地说，她是在万不得已时才将我唤醒。
环抱在监护仪器中的病儿，在日光灯的冷光下显得特别苍白，烦躁不安地在床上乱动，她的血压已低于正常底线，她的四肢湿冷，脉搏细弱，但体温高达39℃，综合上述症状，多半因为胸内心包腔有血凝块，压迫心脏，影响心脏收缩舒张引起低心排量，医学上称“心包填塞症”，需要马上开胸，解除心脏压迫，否则心脏排出量将进一步降低，造成不可回逆的肾衰竭、酸中毒、心脏停搏。
“通知手术室，马上床边剖胸检查。”由于病情危重，为避免搬运过程中意外，只能将病人留在病房里就地进行开胸手术。我与一起值班的青年医生与家属进行紧急剖胸手术谈话：“这是一次不得不采取的抢救方法，后果难料。”病孩的父母亲又被推向红色警报的境地。
手术室值班护士、麻醉医生应声赶来，在术后治疗室摆起了手术场面，打开胸腔检查，确实见到心包内有暗红色积血和不少血块包绕在心脏底部和前方，给予逐一清除后心脏的收缩力略有改善，血压微升，尿液滴率增多，但很快地情况又退步到剖胸前状况。我们四个医生护士围坐在病床边试用着各种药物，企图努力改变病情恶化，同时，我让整夜站在门外的孩子父母去医生办公室休息。
在后疗室里我们迎来又一个黎明，病孩，她在死亡线上徘徊。“不能放弃，还有希望”。在早晨病房交班会上，我对全体人员讲。作为病区领头人，我需要同志们与我一样有信心，一起尽力抢救。然而，孩子的情况每况愈下，我们已回天乏术。中午时分，监护仪上出现一阵心律失常，心跳逐步缓慢，最后停顿下来，心电图呈现一条线，尽管及时进行一系列心脏复苏抢救：心内注射强心针、胸外按摩、电击去颤等，但已无回天之力。孩子的脆弱生命已逝。
青年医生和护士给患儿缝合伤口、清洁身体，穿上衣服，等候孩子父母看上最后一眼。此刻孩子父母已悲痛欲绝，撕心裂肺地号啕大哭，站在床边，紧紧抱住孩子迟迟不让推尸车离去。
哭声遍及整个病房，悲及所有病家，许多家属本能地紧抱自己的孩子，生怕从怀里失落。除了同情、同悲，对病家表示遗憾外，作为主治医生的我还能做什么，说什么呢？一切话语都已显得那么苍白无力。推尸车出了病房经电梯下楼，通过医院广场到停尸房，一路尾随的病家哭声呼天动地地响彻医院上空。虽然，这种场景在医院里已司空见惯，但此刻在我耳里实在难以忍受，我的眼泪如水般淌下。长期以来，我习惯看着病家笑着出院，习惯听着他们感谢的言词,习惯享受自己的成功，却难以习惯看着那生命逝去和听着伴随的悲号哭声，为此我心中的沉痛感觉会持续鞭笞我心脏神经数天、数周乃至数月，直到今天仍然如此，而不是像成功的喜悦、快乐带给我的仅仅是一瞬间。我想，可能只有到了那一天，我离开了医院，不再是个医生,才不会因病人的失去而流泪。然而，现代医学发展总是落后于实际需要。我深深感到做一个医生既要有一颗善良的心，又要有坚强的精神，不仅要积累经验，还要善于吸取教训，看到工作差距努力改进，最大化达到为病人治病的成功率。