术后胃瘫综合征(PGS)肠内营养支持
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【中图分类号】R656.6【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)10 - 88 - 02
术后胃瘫综合征(pgs)是指以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征,是腹部大手术后常见的近期并发症之一。PGS患者胃排空功能的恢复需要较长的时间,常导致病期延长。近年的临床研究发现,PGS治疗的关键在于营养支持,以肠内营养为主。肠内营养途径的建立是实施肠内营养的先决条件。
1 一般治疗
PGS确诊后,耐心向患者及其家属解释,消除其紧张心理,取得患者的配合,禁饮食,持续有效的胃肠减压,使残胃得以休息,用3%的温盐水或生理盐水洗胃并抽空胃内容物,每日1～2次。纠正水、电解质和酸碱失衡,纠正贫血和低蛋白血症,纠正低氧血症,抑制胃酸分泌,控制感染及术后高血糖,补充微量元素及液体。此外,应用小剂量激素可减轻吻合口水肿。
2 促胃动力药物治疗
主要包括:(1)多巴胺受体拮抗剂如胃复安和多潘立酮等,具有促进胃肠动力和结肠转运的双重作用;(2)大环内酯类抗生素,能够直接与胃动素受体结合,发挥胃动素样作用,既可促进胃排空,又能提高食管下段括约肌张力,防止反流性食管炎。
3 营养支持
肠内营养途径建立方法:(1)胃镜辅助鼻肠营养管置入法。先将鼻肠营养管沿一侧鼻腔置入胃内,然后在胃镜下用活检钳夹住营养管头部之黑色结扎线,使之随胃镜一起通过胃肠吻合口,进入十二指肠远端或空肠输出袢,将营养管置入吻合口下20～30cm 的空肠内,造影确认置管成功后即开始肠内营养。(2)胃镜加导丝辅助鼻肠营养管置入法:首先胃镜通过胃肠吻合口,然后经活检钳孔将导丝插入十二指肠远端或空肠输出袢,撤出胃镜,将一小儿导尿管自一侧鼻孔插入,从口腔引出,将导丝近端经导尿管孔自口腔引至鼻腔,然后将营养管沿导丝置入吻合口下20～30cm 的空肠内,造影确认置管成功后即开始肠内营养。(3)介入辅助三腔管置入法:三腔管其中一管腔通胃腔引流胃液,一管腔用于肠内营养,另一管腔与营养管末端球囊相通,可防止营养液返流和营养管返回胃内。先将介入导管鞘沿一侧鼻腔插入胃内,旋转C臂在吻合器影像或DSA成像引导下通过胃肠吻合口,进入十二指肠远端或空肠输出袢,置入介入导丝达吻合口下50cm以上,再将三腔管沿导丝置入,造影确认引流管位于胃内,营养管远端达吻合口下30～40cm 的空肠内,将营养管远端球囊注水充盈,即可开始肠内营养。
肠内营养途径建立后开始肠内营养,用营养泵持续24h滴入。第1天40mL/h,2～3d后增加至60～120mL/h,营养液温度控制在25～30℃。肠内营养期间每天用温开水冲洗管道1次,以防止输注管堵塞。引流胃液经营养管注入,1～2 h1次。在维持水、电解质及酸碱平衡的基础上,减少静脉补液量。
4 讨 论
PGS是腹部外科术后的一个早期并发症,多见于上腹部手术,特别是胃、胰腺和门静脉高压症断流手术,发生率0.3%～10%[1]。至今确切病因和发生机制仍不清楚,可能是多因素共同作用的功能性病变。术前幽门梗阻、毕Ⅱ式远端胃大部切除、术后腹腔感染、术后高血糖水平和围手术期低白蛋白血症均为PGS发生的危险因素。一旦并发PGS,加上原发病和手术创伤因素,以及长期禁食、胃减压治疗,大量消化液丢失,患者处于营养饥饿状态,机体对能量、蛋白质、水分及无机盐等需求明显增加。若营养支持不当,可迅速出现水、电解质失衡及重要脏器功能障碍[2]。过去这些患者常靠全胃肠外营养支持,有时难以获得合理的营养,且长期应用可引起肠黏膜萎缩,肠道激素分泌减少及蠕动降低,肠黏膜上皮通透性增加,引起肠道细菌移位, 淋巴细胞免疫活性下降,甚至导致肠源性败血症;营养液中葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、微量元素等成分的质和量以及相互间的比例不当,均与淤胆相关,使用时间越长胆汁淤积发生率就越高。研究表明,静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂可明显抑制胃肠动力,胃肠功能恢复缓慢,PGS持续时间长。而肠内营养符合生理状态,可刺激胃肠蠕动,为肠黏膜细胞提供直接的腔内营养物质,维护和改善肠屏障,防止肠道内细菌移位,有利于机体代谢。肠内营养能够提供机体所需的各种营养底物,在应激状态下能及时补充各类氨基酸,促使氨基酸进入肌肉组织,促进内脏组织对氨基酸的摄取和内脏蛋白质的合成,减少自身蛋白质的继续分解[3],尿氮排泄量明显下降,使机体逐渐过渡至正氮平衡,从而有利于PGS患者消化道功能的恢复。
肠内营养在治疗GPS中的作用得到广泛认可,如今多选择在术前将鼻饲营养管和胃管捆绑后一同置入,术中再将营养管送至吻合口以下的小肠内,即可于术后早期给予肠内营养。而对于术前未置鼻饲管,或在鼻饲管已拔除或脱落后发生GPS的患者,应尽早建立肠内营养途径,临床上多采用经胃镜直视下或在胃肠造影的引导下放置营养管。前者存在患者惧怕胃镜检查而精神紧张、操作过程较痛苦、撤出胃镜时易将营养管带出等不足,后者则置管成功率低,且这2种方法在肠内营养过程中营养液返流和营养管返回胃内时有发生。
【参考文献】
[1] 郎德海,王梦炎,贺夫林.肠内营养在胃瘫治疗中的作用[J].肠外与肠内营养,2000,7(3):133-134.
[2] 吴国豪.肠屏障功能障碍及防治对策[J].肠外与肠内营养,2004,11(5):313-315.
[3] 郑家驹,庞智.炎症性肠病的肠内与肠外营养.临床内科杂志,2008,25:83-86.