腹腔镜下子宫肌瘤挖除术

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子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的肿瘤。发病率高达20-30%，近年来有上升的趋势。在30-50岁女性中发病率较高。随着生活水平的提高，更多的人希望保留子宫，仅做子宫肌瘤剔除术。现从几方面进行分析：

1 手术指征

肌瘤直径大于4-5cm，数量2个以上，体积超过孕10周大小，同时伴有不规则出血，导致贫血，或出现压迫症状。文献报道[1]在配合使用子宫动脉阻断术的情况下，对于多发子宫肌瘤及子宫肌瘤直径≥5cm均可在腹腔镜下完成手术。Tuland等[2]认为不宜行腹腔镜下子宫肌瘤挖除术的指征为：多发性肌瘤；直径>5 cm的3个以上；子宫体积超过妊娠16周；单个肌瘤≥15cm。

2 手术方式

2.1 开腹子宫肌瘤挖除术：手术瘢痕大，创伤大，恢复慢[3]

2.2 阴式子宫肌瘤挖除术：利用自然通道，无手术瘢痕，但术野较小，手术难度较大，且感染率较高

2.3 腹腔镜子宫肌瘤挖除：分成子宫肌瘤挖除术、双侧子宫动脉结扎术及子宫肌瘤挖除；子宫动脉暂时性阻断术及子宫肌瘤挖除。腹腔镜子宫肌瘤挖除具有微创、瘢痕小、恢复快的优点，更为人们青睐，成为一种趋势，一种潮流[4]。

3 理论依据

临床实践证明，子宫动脉栓塞术[5-6]可明显有效的控制妇科或产科引起的大出血，一般不会导致子宫缺血坏死。因此子宫肌瘤控除前先行双侧子宫动脉阻断，可明显减少子宫的血流，利于术中止血，同时解剖学的理论表明，子宫动脉阻断后仍有来自阴道动脉、卵巢动脉分支及盆腔小血管的侧支循环建立，足以使子宫得到足够的血液供应。

有学者通过彩色多普勒监测，子宫动脉栓塞前后子宫和肌瘤的血液变化，发现栓塞后六个月侧支循环建立，子宫肌层有正常的血供，而肌瘤中心和周边血流未恢复，所以在肌瘤挖除术中行双侧子宫动脉永久性阻断，可使残余的小肌瘤缺血坏死以至消失，具有降低肌瘤复发的作用[7]。

4 手术方式选择

建立气腹后，首先确定肌瘤的生长部位及大小，若浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤

5 手术难点

5.1 寻找子宫动脉的方法：阔韧带前入路：找开阔韧带前叶，在子宫颈外侧的2CM处分离子宫动脉；阔韧带后入路：打开阔韧带后叶，沿阔韧带基底部顺着输尿管走行，于宫颈外侧的2CM处，游离子宫动脉；阔韧带间入路：于阔韧带、髂血管及附件组成的三角区域内（无血管区），打开阔韧带，沿阔韧带前后叶间，分离子宫动脉。上述三种途径，均在见到输尿管蠕动后，在输尿管外侧钳夹子宫动脉，确保输尿管的安全。

5.2 缝合技术：：子宫肌瘤挖除的关键步骤是缝合。缝合可以对创面止血，同时可以关闭子宫切口，恢 复正常的解剖 有作者认为无论是浆膜下肌瘤还是壁间肌瘤均应缝合子宫切口，以免子宫瘢痕形成导致妊娠期间子宫破裂[10]

5.2.1 腔内缝合法：若肌瘤较表浅，可单层缝合，或肌瘤位置较深，可分层缝合，或用大三解针全层缝合，注意不留死腔。对后壁的肌瘤可用反向缝合法。

5.2.2 经腹壁迷你小切口缝合法：对缝合困难者，或未生育者，可以将耻骨联合上的切口扩大到2-3CM，子宫切口置于腹壁切口处，进行分层缝合。

5.2.3 经切开阴道前后穹窿缝合法：从阴道前后穹窿开孔，将子宫牵入阴道，取出肌瘤，缝合子宫创口。经阴道操作者，术前必须做好阴道的消毒准备。

6 具体的手术步骤

探查肌瘤的位置及大小，决定是否作子宫动脉结扎.首先将垂体后叶素注入子宫肌壁，使子宫肌壁收缩。于肌瘤突出最明显处，用电钩作一理想的电切线，前壁肌瘤作“”捺字型，后壁肌瘤作“”撇字型，深度达肌瘤表面，可见肌瘤核，左手钳夹瘤体向外牵拉，右手持吸引器，一面贴近瘤体进行分离，一面吸净血液，显示术野。包膜有出血时可电凝止血。肌瘤剥离后，迅速闭合创面也是减少出血的关键。根据瘤体生长的部位有无生育要求及自己的缝合技术，选一种方法快速缝合创面。检查无出血，将肌瘤取出，反复检查创面有无活动性出血，并置引流管一根。术后注意观察引流量及色泽。常规使用催产素缩宫，加强抗感染治疗。开腹子宫肌瘤挖除术术后发热的发生率可高达45% ，腹腔镜下子宫肌瘤挖除术术后发热率显著低于开腹手术者[11]。

7 术后注意

对未生育者，应严格避孕2年，且日后妊娠应警惕子宫破裂及胎盘植入。足月时宜实行选择性剖宫产；肌瘤挖除术后还有复发的可能，应定期复查；腹腔臆肌瘤挖后复发率较高，有报道腹腔镜子宫肌瘤挖除术后2年随访的复发率为33.3%[12]。可能因为腹腔镜手术不能直接用手触摸子宫，可能会遗漏小肌瘤的缘故。

参考文献

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[8] Tulanch T Endoscopic myomectomy laparoscopy and hysteroscopy[J].Obstet Gynecol Clin North Am 1999 26（11）135-148.

[9] 陈勇，梁志清，徐惠成，等.腹腔镜下不同术式子宫肌瘤挖除126例分析[J].第三军医大学学报2004，26（22）：2017―2019.

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[12] Ne Zha F.R. Recurence rate after laparoscopic myomectomy[J].Am Assor Grynecol laparosc. 1988.5（3）：237-240.