持续重力滴注肠内营养液在神经外科鼻饲中的应用

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【摘 要】目的：探讨持续重力滴注肠内营养液在神经外科鼻饲应用中的临床效果。方法：将58例重型颅脑损伤患者随意分为持续重力滴注肠内营养液（实验组）和间歇推注匀浆饮食鼻饲（对照组），对比营养支持后两组患者血红蛋白、总蛋白、白蛋白营养评价指标以及腹泻、腹胀、反流误吸、胃潴留、上消化道出血等并发症发生率。结果：实验组与对照组比较，能保证患者持续稳定的能量供给，提高血清蛋白水平，增强患者抵抗力，减少并发症的发生，从而缩短住院时间，减轻护士工作量，减轻家属负担。

【关键词】持续重力滴注；肠内营养液；鼻饲

神经外科重症患者意识障碍，不能经口进食，伤后全身发生一系列生理变化，如高代谢、负氮平衡、体重减轻和免疫功能抑制等，胃肠功能紊乱导致营养摄入不足易致营养不良，不利患者的预后及神经系统修复。早期营养支持日益得到重视，可使病人获得足够的能量和蛋白质，改善氮平衡，促进损伤组织修复和神经功能恢复，减低死亡率和伤残率，改善预后。我科将2011年1月至2013年1月收治的58例需鼻饲营养的重型颅脑损伤患者随意分为两组，实验组29例采用持续重力滴注肠内营养液，对照组29例行间歇推注匀浆饮食鼻饲，并进行比较，结果实验组取得了明显的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选择标准：所有病人均在发病后6h内入院，入院时格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale ，GCS）评分3-8分，入院后昏迷时间持续72h以上；发病前身体状况良好，无糖尿病、血液系统疾病及胃肠溃疡出血病史，无心、肝、肾等重要脏器器质性病变；24h内无消化道应激性溃疡出血，观察期间无使用白蛋白、球蛋白、血浆、红细胞等血液制品，生存时间大于4周。我科自2011年1月至2013年1月收治的共入选58例，随意分为实验组和对照组，分别进行营养指标变化和并发症发生率的统计。

1.2营养支持的方法 ①对照组：均与伤后或术后24～48h内开始实施，营养支持途径为鼻胃管，间歇推注匀浆饮食，由家属将牛奶、稀饭、汤类或粉碎机将各种蔬菜、水果、淀粉类食物粉碎、调匀，再由责任护士用50ml注射器自鼻饲管推入，每日7次，每2小时一次，每次200ml。②实验组：持续重力滴注肠内营养液，即用静脉输液的一次性输液器，插入营养液（西安生产的肠内营养乳剂立适康）瓶中，剪去输液器的过滤部分，将输液器的末端与鼻饲管紧密连接，凭借重力持续滴注营养液，滴注过程中使用输液加热器，保持营养液温度始终在38～41℃。第一天开始滴注500ml立适康肠内营养液，由鼻饲管持续滴入，滴速开始25～30ml/h（10滴/分）根据病人的耐受情况，即病人的胃潴留量和临床表现（如腹胀/反流/误吸）判断对肠内营养液是否耐受逐渐增加滴速至80～100ml/h（26～30滴/分），每天以500ml递增至1000ml/天。两组患者鼻饲时均取头高位，一旦发生反流、误吸即暂停鼻饲，进行对症处理，直至病情稳定后再行鼻饲治疗。

1.3 评估指标①生化指标：对比两组鼻饲后2、4周外周静脉血中血清血红蛋白、总蛋白、白蛋白营养评价指标。②观察两组鼻饲过程中腹泻、腹胀、反流误吸、胃潴留、上消化道出血等并发症的发生情况。

2 结果

2.1 两种不同的鼻饲方法实施第2周和第4周分别对比患者的各项营养指标，结果显示实验组能获得足够的能量，各项指标均高于对照组，见表1。

2.2 两种不同的方法鼻饲期间观察病人腹泻、腹胀、反流误吸、胃潴留、上消化道出血等并发症发生情况，结果显示：实验组并发症发生率低于对照组，见表2。

3 讨论

早期对危重患者进行肠内营养支持，可减少应激性高血糖的发生，保持内脏血流的稳定性，有助于改善胃黏膜结构，避免因肠道细菌移位所致的严重感染及多器官功能障碍并发症的发生，同时又不加重心脏的负担，有利于脑水肿的控制，从而有利于神经功能的恢复[1]。颅脑损伤危重患者由于下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴等自主调节中枢神经功能紊乱，导致儿茶酚胺、糖皮质激素和胰高血糖素等分泌增多，胰岛素分泌减少，导致机体分解代谢增强和能量消耗增加[2] 。如果不及时给与合理的营养支持，将导致机体储备的能量物质耗竭，出现负氮平衡、免疫功能低下、伤口延迟愈合、感染的发生率增加，伤残率和死亡率升高。基础研究表明，如果能保持病人内环境稳定和足够的营养支持，可有效地减少脑损伤后并发症和改善预后[3-4] 。

肠道内应作为营养支持的首选途径，具有操作简便、价格低廉，可维持消化道的完整性，包括屏障功能和免疫功能，防止细菌移位[5] 。传统的鼻饲流质饮食（如牛奶、稀饭、汤类或粉碎机将各种蔬菜、水果、淀粉类食物粉碎、调匀，再自鼻饲管用注射器推入）此种方法因食物为非要素饮食，蛋白含量低，难以短期改善营养状况，存在营养不平衡，况且食物颗粒较大，实施鼻饲难度大，护士工作量大。由于家属自行购买制作匀浆饮食，卫生条件不能保证，腹泻的发生率高，在鼻饲喂养中发生率高达62%[6]。肠内营养液为灭菌包装，即开即用的非高渗营养液，污染所致的感染性腹泻和渗透性腹泻机会少。通过我们的研究结果显示，持续重力滴注肠内营养液比间歇推注匀浆饮食鼻饲，能明显提高血浆蛋白水平，改善患者营养状况，对重症患者康复有重要意义，且减轻护士工作量，减轻家属负担，值得大力推广。

参考文献：

[1] 李梅，张冬云.重型颅脑损伤患者两种鼻饲法肠内营养并发症的对比研究[J].临床护理杂志，2007，6（3）：4-5

[2] 宿英英.神经系统急危重症监护与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2005：172-181.

[3] 杭春华，史继新.创伤性脑损伤后的代谢变化和营养支持[J].肠外与肠内营养，2003，10（4）：232-235.

[4] 黄鹏.重型颅脑损伤患者的早期营养支持[J].当代医学，2009，15（9）：96-97.

[5] 吴越.重型颅脑损伤早期肠内外营养支持的比较[J].现代中西医结合杂志，2007，16（33）：49-52.

[6] Oh H，Suh Y， H Wang S， el al. Effects of nasogastric tube feeding on serum sodium，potassium and glucose levels [J].J Nurs Scholarsh，2005，37（2）：141-147