胸腰段脊柱骨折的AF治疗
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摘 要 目的：探讨AF内固定治疗胸腰段脊柱骨折的临床疗效。方法：对28例胸腰段脊柱骨折患者行af内固定。结果：平均随访18个月，术后伤椎高度和Cobb角均有满意的恢复，神经功能按Frankel分级，有1～3级的改善。结论：AF内固定治疗胸腰段脊柱骨折操作简单、固定牢靠、疗效优良。
关键词 胸腰段 脊柱骨折 AF内固定
2007年6月～2010年6月采用AF内固定治疗胸腰段脊柱骨折患者28例，经6个月以上随访，疗效满意。
资料与方法
本组患者28例，男18例，女10例，年龄22～58岁，平均38岁；致伤原因：高处坠落伤20例，车祸4例，重物砸伤4例，损伤节段：T11 1例，T12 12例，L1 13例，L2 2例，术前Cobb角平均30°。术前脊髓神经功能按Frankel分级：A级2例，B级2例，C级8级，D级12例，E级4例。受伤至手术时间5小时～8天，其中8小时内手术12例。
手术方法：全麻或持续硬膜外麻醉下患者俯卧位，双肩、上胸部及骨盆垫高，腹部悬空，可借重力作用恢复脊柱的生理曲度，同时可使腹压降低，减少对腔静脉的压迫，进而减少术中渗血，在C型臂X线下，以伤椎为中心作后路正中切口，显露伤椎及上、下位椎体棘突、椎板、关节突、横突，根据上下关节突、横突等解剖标记，用Weinstein定位法确定进针点，根据椎体的不同确定调整TSA角5°～10°，SSA角0°，在伤椎上下相邻的椎弓根锥孔，因铁管效应锥子很容易沿椎弓根管腔进入前方椎体，探查四周均为管壁后旋入椎弓根螺钉，深度超过椎体2/3，但不能突破椎体前壁和椎弓根皮质，否则易伤及大血管，同时会导致复位的力量失衡，难以得到理想的复位效果，术后易出现螺钉松动、断裂等［1］，因此，正确植入椎弓根螺钉是脊柱骨折复位的关键。C型臂下显示成功植入螺钉后进行椎板减压，切除伤椎椎板保留小关节突，根据术中情况决定扩大切除伤椎上下椎板的范围后，检查硬脊膜是否撕裂及脊髓损伤，用神经剥离子沿椎弓根内侧探查椎管前方的骨块压迫范围，同时保护在椎弓根下缘走行的神经根和脊髓，分离硬脊膜和椎体后壁的神经根的黏连，避免二次损伤，然后用椎体复位器以硬膜外缘深入椎管内的椎体凸起骨块上，垂直击入复位至平整，然后安装AF连杆，在C型臂下，调整双侧螺纹拴及套筒使伤椎后缘恢复正常高度，旋紧螺钉尾端的螺帽，螺钉即按角度螺栓规定的角度控制椎体按生理曲度行牵拉复位，恢复椎体前缘丢失的高度，在撑开时应注意两侧交替进行，不宜一侧撑开后再撑开另一侧，达到解剖复位后放入横连杆锁定，用切除的棘突和椎板行双侧关节突、横突间植骨融合［2］。术毕放置伤口内负压引流24～72小时，术后卧床或支具固定6周。
结 果
手术时间1.5～3小时，平均2.2小时，出血量200～500ml，平均330ml，本组经6个月～3年随访，平均18个月，24例脊髓损伤患者Frankel分级分别提高1～3级，Cobb角由术前平均30°(15°～60°)矫正至术后9°(4°～15°)，椎体高度由平均35%(20%～50%)恢复到术后平均90%(80%～100%)。
讨 论
胸腰段脊柱骨折是一种常见的骨科疾病，可合并脊髓损伤，严重者可导致截瘫。由于患者术后卧床期间下肢感觉运动功能障碍、内脏功能紊乱、褥疮等并发症的出现，使患者日常生活能力和生活质量受到明显影响，严重伤害身心。
对于胸腰椎骨折，治疗的主要目的是要恢复、维持脊柱的稳定性，解除骨折对脊髓和马尾神经的压迫，为损伤脊髓的功能恢复创造条件。手术时机的选择一般为受伤后10天以内，最好不超过2周，通过后路椎弓根内固定系统就可对之进行安全、有效地复位［3］。
AF系统的优点：AF系统具备了操作简单、安装简便、调整灵活、复位与固定独立完成等优点，角度螺栓可作360°旋转，解决了RF角度螺钉“U”形口使三维空间调节及螺纹棒安放所受到的限制，有双向螺纹，撑开或加压时，每旋转1圈套筒可有双倍螺纹距的长度改变，使植入及复位操作简化，效率提高，手术时间缩短。
术中复位：手术应先植入椎弓根螺钉，后行椎板减压，目的在于不破坏胸腰椎小关节突解剖基本结构，有利于椎弓根的定位，同时可以有效地减少创面出血。骨折脱位常合并椎板骨折、小关节突绞锁等，在完成后路减压后，术中局部牵引、提拉、器械辅助矫形，必要时台下协助纵向牵引使骨折椎体复位。
椎管减压：椎管内骨块的复位是在椎弓根内固定系统纵向撑开力的作用下，借助后纵韧带的伸展，使附着在椎体上的纤维环及其周围组织牵引完成的，并达到间接椎管内减压作用［4］，为脊髓损伤恢复创造有利内环境，但当后纵韧带完全断裂时，单靠复位产生的椎管间接减压并不彻底，直接减压可达到有效地椎管减压［5］。
内固定物：内固定要求创伤小，纠正力线，有效恢复并维持伤椎的稳定，在提供坚强内固定的同时，应尽可能保留正常节段的运动功能。内固定松动、断裂取决于骨折性质、截瘫程度、是否植骨等因素，本组无1例断钉，这与植骨融合率较高(本组24例)有关，AF内固定的目的是维持融合区的稳定性直到骨性愈合，保证骨质的生长和提高融合成功率，内固定不能取代植骨融合。
总之，AF作为单节段固定器，具有符合椎体的生理特性，安装调整灵活简便，固定可靠，是胸腰段脊柱骨折的好方法。
参考文献
1 徐生根.胸腰椎骨折RF、AF系统固定并发症的分析与对策.中国脊柱脊髓杂志,2000,10(5):317.
2 吴希瑞,张煜,李恒,赵昌平.Harrington棒、AF钉治疗胸腰段脊柱脊髓损伤的比较.中国脊柱脊髓杂志,2000,10(2):24.
3 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,主编.实用骨科学［M］.北京:人民军医出版社,2004:589.
4 邹德威.脊柱骨折后路短节段AF内固定技术［J］.中国脊柱脊髓杂志,2001,11(2):118.
5 杨世祥,赵武,周其荫,等.椎管减压AF内固定治疗胸腰椎骨折［J］.临床骨科杂志,2003,6(1):66.