老年精神科晚班发药差错分析及对策

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在2007年5月前，我科晚班护士在发药过程中时有将药发错的情况，虽未造成严重的后果，但毕竟是差错，为减少或杜绝该类事情的发生，通过对当班人的调查了解，得出差错易发的原因，并在全体科室成员的讨论后及时采取相应的对策，使得差错得以减少。

在调查后得出，差错易发的原因主要有：

(1)相邻床位之间的病人间。即将X床病人的药发给X±1床患者。大致情况是两患者一位按时吃，另一位要求过会吃，当两患者吃药时间需求突然变动时，差错在此易发，尤其是长时间住院的病人。

(2)发药时护士的不当。护士在发药时，由于劳累疲劳或随意，采用坐位或侧位，使得眼药瓶与患者三者不在一条直线上，注意力不集中。

(3)差错事故原发者。先前有过差错记录者，该类人群有两个特点：

1)年轻护士。

2)差错不易忘记者。在下次执行相同操作时，高度集中或过分紧张导致差错再次发生。

(4)在下班时在下班前发药，心理往往不在病房，对于刚参加工作的护士，是差错高发人群，我科90％的差错来于新护士。

(5)未认真交接班，当患者床位搬动后未认真交接搬，或者在发药时“三查八对”未认真进行。

(6)发药时有外界因素的干扰。护士在发药时，突发其它事情，如抢救病人等，事情办完后再来发药。

针对以上差错易发的相关因素，我科及当事人通过讨论后，提出以下对策：

(1)发药时需2人发药，一人发药，并执行“三查七对”，另一人监督。

(2)发药时保持站立位。站立位时，精力集中，眼，药瓶与患者呈一直线，易于核对。核对无误后看其服下。

(3)对于有过护理差错的护理人员，或多或少，或强或弱均有一定的阴影。我科室管理人员通过调查后，给予相应的心理疏导。根据不同的人，给予相应的批评或鼓励。这点若处理不当，反而会让当事人的心理产生一定的障碍，进而导致差错事故的再次或频繁发生，形成恶性循环。

(4)加强护士责任心的培养，尤其是年轻护士。认真学习和执行“三查八对”“交接班制度”等相关护理制度。加强熟悉病人，尤其是名字相同的两患者之间，避免过于自信盲目的进行操作。

(5)当有其它事情发生时，应暂停发药，待事情办完后调整思路，集中精力发药。这时发药者应强化自己思路：“我现在已经在发药”或在人手足够的情况下交由其他护理人员进行。

(6)加强病人的健康教育。告知患者对护士发放的药品应清点药品的数量，对新增的或减少的药物应对当班护士提出疑问，待核对无误后再服下。

讨论

(1)目前，我科发药分为早、中、晚即08：00、14：00、20：00。发药时的差错是多方面的，是发药者，患者和外界环境共同作用的结果或某方面在某个时候起主要作用。我科在采取以上对策后，在一定时间内，一定程度上差错在很大程度上得以减少或杜绝。但这并不代表这种发药发式的准确性。仍需讨论。

(2)老年精神科的护理工作是繁琐的，护士的压力也是很大的。尽管我们找到许多导致护士压力的因素，但尚未找到有效的可以解决压力的方法。这是一对难以从根本上解决的矛盾，差错也许来源于这些矛盾。

(3)差错的发生，不同的当班人有不同的情况且老年精神患者不同于综合医院的病人，对护理人员的差错缺乏监督性，所以差错来得很直接且毫无防备。某种程度上与执行者的责任心有关，但加强责任心的培养仍需管理层和值班人员共同解决且值班人员也应加强自身这方面的培养，尤其是晚班护士。这是预防差错发生的先决条件。