真菌球型鼻-鼻窦炎49例分析
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鼻窦真菌病依临床症状，根据病理改变分为侵袭型和非侵袭型两大类，前者包括急性/暴发袭性真菌性鼻-鼻窦炎和慢袭性真菌性鼻-鼻窦炎，后者包括变应型真菌性鼻-鼻窦炎和真菌球2种类型。现对梅河口市医院爱民医院7年来收治的鼻窦真菌球型患者进行分析报告如下。
1 资料与方法
回顾分析我院收治49例患者，其中男14例，女35例，年龄25~58岁，平均37．4岁，病史最长7年，最短40 d。术前常规CT检查及局部所见可明确诊断。对于上颌窦、额窦、筛窦和多窦病变，采用Messerklinger术式，自前向后开放各窦，清理病变团块直至正常黏膜暴露。对于单腔的上颌窦，鼻内窥镜下先切除钩突及息肉等病变，扩大上颌窦自然窦口后，分块吸净真菌团块，用30°、70°内窥镜检查窦腔，特别是前壁与内壁交角处，并结合弯吸引器有利于彻底清除上颌窦残余真菌团块。对于难以暴露取出残留真菌团块的病例，采用下鼻道开窗和唇龈沟犬齿窝开窗清除病变，鼻内窥镜手术治疗鼻窦真菌球有明显优势[1]，提供清楚的视野，清理病变组织和去留黏膜，有利于微创开放上颌窦、蝶窦口，保留鼻窦功能，减轻患者痛苦。
2 结果
2．1 临床表现 患者首发症奖多为单侧头面部疼痛或血涕，偶伴有头痛，鼻腔检查见鼻腔多侧壁向鼻腔内膨隆、中鼻道或嗅沟内有脓性分泌物。真菌占满压迫窦壁破坏后，鼻腔内可见到淡绿、暗褐、灰黑色污秽碎屑状干酪样物，并和脓性分泌物混合在一起。发生在后筛和蝶窦者还可出现无诱因的视力下降。手术开放病变窦腔后，可见真菌球呈黑褐色团块状。首发症状包括：鼻涕带血20例，鼻窦、面部疼痛10例，鼻腔有异味5例，溢泪3例，无临床症状但头部CT检查发现、术前鼻腔检查无异常2例，鼻中隔偏曲影响通气3例，鼻腔有新生物（息肉、中鼻甲息肉样变和真菌团块）4例，鼻腔有分泌物2例。
2．2 术前CT、MRI检查表现 窦腔黏膜增厚，腔内形成软组织密度团块影，伴有不规则钙化及窦壁骨质破坏征象，团块影的菌丝及代谢物，不规则钙化斑点为菌丝团块。MRI检查表现为窦腔内出现边缘清楚、信号均匀的偏低信号区。
2．3 手术及病理表现 手术常见患病鼻窦中黏膜有粘液脓性、干酪样或碎片样粘土状，色泽可为褐色、黑色、绿色、黄色等；鼻窦黏膜有粗糙、致密的菌丝团块，在真菌区附近的黏膜有不同程度的慢性炎症反应，包括淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞、嗜酸粒细胞浸润，嗜酸粒细胞不是主要成分，不伴有局部肉芽肿性反应，无真菌侵袭黏膜血管，真菌在黏膜外的鼻窦粘液中大量繁殖菌落，菌丝缠绕成团状，黏膜组织表现为慢性炎症，纤毛柱状上皮变短，呈立方状或伴有鳞状上皮化生，固有杯状组织增多，黏液分泌旺盛。送检的压迫吸收样碎骨组织中亦未见真菌侵袭表现。
2．4 疗效 35例患者采用鼻内进路鼻窦内窥镜下手术，3例同时行鼻中隔手术，10例下鼻道开窗，4例上颌窦柯-路手术，随访6个月～3年，未见明显复发，无1例再次手术。
3 讨论
鼻窦真菌球被认为是少见病，但在真菌性鼻-鼻窦炎中较多见，多发生在全身免疫状态正常者，真菌孢子常混于尘土和空气中，被吸入鼻腔，但侵入鼻腔及鼻窦的真菌大部分被鼻黏膜上皮纤毛运输机制所清除。鼻窦真菌球的病因并不清楚，有研究认为，窦口鼻道复合体阻塞导致的低氧环境为真菌萌芽和繁殖创造了良好的条件。菌丝的进一步生长使黏膜的清除功能减弱，更有利于真菌的繁殖，如此循环，真菌菌丝互相缠绕，逐渐聚集成实性肿物-真菌球。
近年来，随着CT扫描的广泛应用，该病的正确诊断率不断提高。中鼻道并不能排队真菌球，对于成年人单侧鼻腔有脓性分泌物者，应考虑鼻窦真菌球的可能，应常规CT检查，以免漏诊，CT所见高密度影可能与真菌病例中铁浓度较高有关。此外，磷酸钙、硫酸钙和其它重金属盐也可在坏死物中沉积。窦壁硬化是真菌性鼻窦炎最多的影象学表现。炎症可引起骨质吸收与骨质增生同时存在。
鼻窦真菌病多可侵及单个鼻窦，以上颌窦最多，次为喋窦。经鼻窦内窥镜手术彻底清除窦内真菌团块是最有效的治疗方法。一般不需根治性手术，术后不需要全身用抗真菌药物。
参考文献
［1］ 韩德民,周兵.鼻内窥镜外科学.北京:人民卫生出版社,2001:144-146.