从郁证分型论治顽固性高血压72例
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【摘要】根据顽固性高血压的临床表现，归结其为中医"郁证"范畴，按中医辨证分为气郁，火郁，血郁，湿郁四型，在设立基础方的原则上，针对各型不同病机特点进行加减治疗.基础方以调理气机为大法，临床应用时在辨证分型基础上分别结合行气，清火，活血，祛湿各法进行治疗.并与西药治疗组做对照.结果表明中医分型治疗顽固型高血压疗效优于西药治疗组。
顽固性高血压又称为难治性高血压，是指在应用改善生活方式和至少3种合理及足够剂量抗高血压治疗的措施，持续3个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平（140/90mmhg以下，单纯老年性收缩期高血压160mmhg以下）时的高血压。约占高血压病的10-15%[1]，并且常常已合并靶器官损伤。笔者根据本病特点从中医“郁证”分型论治，在临床中取得较好疗效。
1资料与方法
1.1一般资料本组141例病例，随机分为中药治疗组和西药治疗组，其中中药治疗组72例，男35例，女37例，年龄35-75岁，病程2-31年，其中一级高血压17例，二级20例，三级35例，有靶器官损伤的49例；西药治疗组69例，男33例，女36例，年龄35-71岁，病程1.5-30年，其中一级高血压19例，二级21例，三级29例，有靶器官损伤30例。两组分级均按2005年《中国高血压防治指南》规定划分，两组患者性别，年龄，病程，高血压分级，靶器官损伤等方面经统计学处理，差异无显著性，（p>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准两组病例均符合2005年，《中国高血压防治指南》所制订顽固性高血压的诊断标准。
1.3治疗及观察方法
1.3.1治疗方法中药治疗组基本方：桔梗、香附、升麻、旋复花、郁金、白芍，气郁明显，表现叹息烦躁，胸协胀满，脘闷不舒，脉弦加柴胡，青皮，陈皮，薄荷，川芎行气解郁；火郁明显，表现急躁易怒，面红目赤，舌红苔黄脉数加黄连，黄柏，生地，夏枯草丹皮，栀子清热散火；血郁明显，表现心情不畅，情绪低落，身体多处刺痛，胸腹两协坠胀，舌质暗，脉沉细或涩加用桃仁，红花，赤芍，当归，牛膝，酒军活血行瘀；湿郁明显，表现精神抑郁，表情淡漠，纳差腹胀，便溏尿少，甚至水肿，舍淡苔厚腻或水滑，脉濡细或沉缓加用防己，猪苓，泽泻，苍术，葶苈子，车前子利湿化水。药物剂量随病人情况依据临床辨证灵活增减，由制剂室制成统一规格煎剂，1剂/日。西药治疗组，口服氯沙坦50mg/日，氢氯噻嗪25mg/日，硝苯地平控释片30mg/日，并根据实验室结果，考虑容量依赖因素者加螺内酯50mg/日，肾上腺素依赖因素加酒石酸美托洛尔25mg/日。两组均服药一月，期间保持良好生活方式，停用可能影响降压效果的药物。
1.3.2疗效标准显效：血压降至正常（130/85mmhg）或血压下降2个分级（2005年《中国高血压防治指南》规定分级）；有效：血压降至正常高限（139/89mmhg）以下而未达正常标准或血压下降1个分级；无效：血压未下降或未达1个分级。
2治疗结果
中药治疗组72例，显效44例，有效17例，无效11例显效率61%，总有效率86%；西药治疗组69例，显效32例，19例，无效18例，显效率46%，总有效率59%。经统计学卡方检验中药治疗组疗效优于西药治疗组，P〈0.01。
3讨论
顽固性高血压在临床中并不少见，可能和改善生活方式失败，服用不恰当药物，治疗依从性差，容量负荷过重，血管结构重建以及某些抗体有关。中医通常认为高血压属于“眩晕”，“头痛”范畴，但通过临床观察，认为顽固性高血压的临床症状很少表现为头痛，头晕，耳鸣等一些高血压的常见症状，这可能和顽固性高血压患者的血压长期得不到控制，躯体逐步适应有关。此类患者往往表现为情绪上的变化，如急躁，易怒，抑郁，悲观等，同时伴有胸胁胀满，脘腹闷痛，肢体疼痛等症状。上述表现应属中医“郁证”范畴。中医理论认为：“郁证”可由外感，情志，饮食等因素所致，以气机郁滞为主要病机，以情志不畅为主要临床表现。早在《内经.六元正纪大论》中就五运太过致郁及情志变化引起气机不畅的记载。朱丹溪在《金贵勾玄.六郁》中明确指出郁证病机：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化。此为传化失常，六郁变化见矣。”提示郁证由气机的升降变化失常，阻滞不通而成。王履在《医经溯洄集.五郁论》亦指出“郁者，滞而不通之义。”据此，笔者认为顽固性高血压的中医病机为；由于各种原因造成的人体气机运行失常，滞而不通，并由此使血水津液的运行受阻，产生火，湿，瘀等病理产物，而这些病理产物又加重了气机的阻滞，这种恶性循环最终导致了高血压顽固难愈。由以上病机笔者得出：顽固性高血压应属实证。相应治疗原则也应“实者泻之”，具体治法根据本病的气机不畅主要机理，采用以理气解郁为主施治，同时针对兼夹的不同热，瘀，湿病理产物，分别参以清热散火，活血行瘀化湿利水的相应治法。正如《证治汇补.郁证》所论“顺气为先，开提为次。至于降火，化痰。消积，犹当分多少治之”。治疗基本方组成药物中桔梗开提；升麻，旋复花一升一降；香附行一身之气；郁金散三焦之郁；白芍反佐防行散太过，诸药合用使气机周流，郁滞得散。再配合清热，活血，化湿药消除病理产物，从而恢复气血津液正常运行，最终让人体机能恢复，顽固的血压被控制。虽然本病治疗原则是“实者泻之”，但因为本病日久迁延，治疗难图速愈，用药亦应选用平和之品，避免长期治疗中损伤正气。
参考文献
[1]万红，等.难治性高血压的评估及处理问题.中西医结合心脑血管病杂志，2007，5（1）：51-52.