以腹痛、腹泻为首发表现的急性心肌梗死1例报告
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[中图分类号] R542.2+2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）03（c）-0146-02
腹痛、腹泻、呕吐是夏秋季常见的急性胃肠炎症状，但也易误诊漏诊，尤其是与急性心肌梗死的首发胃肠道症状相混淆，而延误诊断及抢救，故应常规行心电图、心肌酶学、血常规检查，以免漏诊。
1 病例资料
患者，女，47岁。于2011年8月15日以“腹痛、腹泻伴呕吐4小时”为主诉就诊。患者于8月15日晚饭后于晚7:00出现上腹痛阵发性发作，开始为隐痛后为绞痛，腹泻，排稀水样便，4次，无脓血，无里急后重，恶心，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，于晚11:00就诊于肠道门诊。查体：T 37℃，P 98/min，BP 120/80 mm Hg，神清，肥胖，无明显脱水貌，双肺无音，心率98/min，腹平坦，软，上腹部及脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲征（-），肠鸣音6/min。就诊后患者未排便未化验，未做心电图。初步诊断急性胃肠炎。应用0.9%氯化钠注射液250 mL加西米替丁0.4 g静滴，氟罗沙星注射液0.2 g静滴，于8月16日2:00输液结束，患者呕吐缓解、腹泻好转，腹痛减轻，病情好转回家。于8月16日晨6时许，患者突然出现胸痛，较剧烈，持续不缓解，全身大汗，无抽搐，无发热，家人急送我院门诊急诊。个人史：吸烟史20年，每日20支，有饮酒史20年，白酒及啤酒量不确定。查体：T 36 ℃，P 110/min，R 18/min，BP 54/33 mm Hg，神清，表情痛苦，周身大汗，口唇无发绀，双肺无音，心率110/min，节律齐，无杂音，无心包摩擦音。心电图：2011-08-16 7:50 ST I aVL抬高，ST、Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-6 明显下移达0.5 mV。初步诊断：冠心病 急性高侧壁心梗 心源性休克。立即给以吸氧，心电监护，硝酸甘油0.5 mg舌下含服，哌替啶100 mg肌内注射，0.9%氯化钠注射液100 mg静脉滴注，急检血常规、心肌酶谱。于7:55心电监护示：频发室早，给利多卡因1 200 mg，10~20滴/min静脉滴注，于8:05突然抽搐，心电监护室颤，立即给予300 J电击除颤，胸外心脏按压，再次给予利多卡因50 mg静推，患者血压50/30 mm Hg，R 12/min，心电监示心率110/min，节律齐。于8:10再次出现抽搐，意识丧失，颜面发绀，口吐白沫，心电监护示心率200/min，室速、室颤、室性逸搏，再次给予300 J除颤，气管插管，反复给予付肾、可拉明、洛贝林静推，地塞米松10 mg静推，5%碳酸氢钠125 mL，立即静滴，并加大多巴胺至200 mg，阿拉明20 mg静滴等治疗，病情无好转，于8:50患者呼吸、心跳停止，双侧瞳孔散大，临床死亡。
2讨论
心肌梗死是心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。临床上表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病严重类型。急性心肌梗死在内科为常见急重症，患者发病急，病死率高。基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成1支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供减少中断，使心肌严重而持久的急性缺血达1 h以上，即可发生心肌梗死。其形成的常见原因：（1）晨起6:00到12:00，交感神经活动增加，机体应急反应增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。（2）在饱餐特别是进食多量脂肪后血脂增高，血液黏稠度增高。（3）重体力活动、情绪过分激动，血压剧升或用力大便时，致左心负荷明显加重。（4）休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量聚降，冠状动脉流量锐减。常见的临床症状：（1）常发生于安静时，持续较长时间，程度较重胸骨后疼痛伴烦燥不安，出汗，恐惧或濒死感。少数一开始表现为骨关节痛。（2）全身症状发热、心动过速、白细胞增高。（3）胃肠道症状常有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。（4）心律失常：室性心律失常多见。（5）低血压和休克。（6）心力衰竭。实验室：心肌酶学升高，血肌红蛋白，肌钙蛋白升高。心电图：ST段抬高呈弓背向上型，病理性Q波，T波倒置常见。冠脉造影可发现相应冠脉支闭塞或狭窄。治疗原则：尽快恢复心肌的血液灌注，以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。
急性胃肠炎常以腹痛、腹泻、呕吐为表现，是夏秋季临床疾病，尤其是以上腹痛、呕吐为表现者与急性心肌梗死临床表现的胃肠道症状易混淆，容易漏诊、误诊。同时如患者患有急性胃肠炎出现腹痛、腹泻、呕吐亦有诱发或加重急性心肌梗死[1-2]。因急性胃肠炎后由于患者腹泻脱水致血液浓缩，红细胞、血小板聚集，能加重冠状动脉闭塞；由于炎症后体内各种肠毒素、内毒素等刺激机体释放各种炎症因子及体液因子如儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、血小板黏附聚集产生的血栓素A2（TXA2）和血小板活化因子（PAF）、花生四烯酸代谢产物白三烯及内皮素等，促进了冠脉痉挛，冠状动脉的血栓形成，同时各种炎症因子的作用加上腹泻、呕吐脱水致使全身缺血缺氧、酸中毒，亦加重了心肌的缺血缺氧，加速了心肌梗死的发生发展[3-4]。
该患者女性，47岁，肥胖，平素有吸烟、饮酒嗜好，此次发病以上腹痛、腹泻、呕吐为主诉就诊于肠道门诊，以急性胃肠炎诊治后，症状略缓解，于晨6:00出现剧烈胸痛经检查诊断为急性心肌梗死，经抢救无效死亡。患者在肠道门诊就诊时，医生未给患者行心电图检查、未化验血常规、心肌酶谱等相关检查。当时心肌缺血情况不知情，未及时诊断，患者于晨6：00出现急性心肌梗死典型表现后虽经积极抢救但仍无效死亡。分析其发展：（1）患者原有冠脉缺血未及时发现。（2）患者腹痛、腹泻、呕吐的急性胃肠炎加剧了急性心肌梗死的发生发展。
3 结论
对于以腹痛、腹泻、呕吐为表现的急性胃肠炎患者，尤其是中老年、肥胖、有糖尿病、高血压病史、烟酒嗜好等冠心病易患因素患者就诊时，应及时做心电图检查、化验血常规、心肌酶谱，及早发现心肌缺血，防止心肌梗死的发生、发展及恶化，做到及时干预，早发现，早诊断、早治疗，以免延误病情。
[参考文献]
[1] 陆再英，陈灏珠. 内科学[M].7版. 北京：人民卫生出版社，2008：267-302.
[2] 彭文伟. 传染病学[M].6版. 北京：人民卫生出版社，2006：186-187.
[3] 李爽. 以腹泻、腹痛为首发症状急性心肌梗死1例[J]. 中外医学研究，2010，8（9）：195.
[4] 郭亚涛，石亚君，陈素霞，等. 腹痛为唯一症状的急性心肌梗死超急性损伤期心电图表现[J]. 临床误诊误治，2011，24（3）：33-34.
（收稿日期：2012-02-06）