颅脑外伤致上矢状窦损伤的手术治疗

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【摘要】 目的 总结上矢状窦损伤的治疗经验, 提高此类患者的疗效。方法 回顾我科近5年61例上矢状窦损伤的临床资料。分析上矢状窦损伤的手术时机、手术方法以及术中控制性低血压的应用,对于不同类型血肿在合适的时机采取合适的手术方法及术后根据不同患者进行个体化的处理,着重探讨不同上矢状窦损伤的手术原则、手术策略、术中、术后处理等方面的问题。结果 61例患者均行手术治疗, 术后随访3月,恢复良好29例(47.5%),中残19例(31.1%),重残11例(18.0%),植物生存3例(4.9%),死亡8例(13.1%)。结论 术前充分准备,选择正确手术入路和修补方法是成功救治上矢状窦损伤的关键,根据患者具体选择合适的手术时机和方法治疗提高治愈率, 改善预后。

【关键词】 上矢状窦;手术治疗;策略

上矢状窦损伤在颅脑损伤患者中时有发生,由于窦壁坚韧不易回缩,出血凶猛,如处理不及时或不当,可导致致命性的大出血。本文就我科从2001 年1 月至2005 年12 月共收治的上矢状窦损伤61 例, 并着重探讨其手术原则、手术策略、术中处理等方面的问题。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组61例中,男48例,女13例。年龄10～62岁,平均32. 6 岁。车祸伤41 例,高处坠落伤9例,打击伤6 例,高处坠物击伤4 例,机器挤压伤1 例。其中凹陷粉碎骨折42 例,线形骨折19例,合并脑挫裂伤26 例,硬膜外血肿35 例,其中骑跨矢状窦硬膜外血肿21例,硬膜下血肿26例。上矢状窦损伤裂口位于前1/ 3 者27例,同时波及前、中1/ 3 者27 例,伤及后1/3者7例。术前神志清醒10 例,嗜睡或朦胧22 例,昏迷29例,合并失血性休克16例。

1.2 手术方法 所有术前预计有矢状窦损伤的患者术前均充分备血,对于术中发现有矢状窦损伤的患者立即加配血暂时不暴露矢状窦减少干扰尽量减少出血。对于闭合性颅内血肿的患者,术前已能确定矢状窦损伤的根据血肿位置设计跨矢状窦的“H”形切口,对于术中发现的则向对侧及后方延长头皮切口,设计跨中线的大冠状瓣切口,或联合纵行向后方的切口以便形成骨桥。对于开放性的矢状窦损伤,根据损伤位置设计跨中线大冠状瓣切口,结合术前头颅CT 片和术中颅骨凹陷粉碎情况选择入路。对骨折位于矢状窦上的,骨窗入路于骨折部位远离矢状窦处钻孔1 个,沿骨碎片周围咬开,暴露至正常的硬脑膜和矢状窦,从外周将粉碎骨折片小心取出,剩下镶嵌于窦上的骨折片时,先将筋膜备好,轻柔取出骨折片,迅速压迫止血,然后根据破口情况选择修补方式。对于骨折部位不在矢状窦上的,直接沿颅骨缺损口咬开颅骨,在矢状窦上保留骨桥。破口小于0. 5 cm 用带蒂筋膜和EC 胶粘连压迫止血成功;破口在0. 5～1 cm 于破口的两端先缝合1～2 针,待破口变小时,再用筋膜修补或用EC 胶粘连压迫止血成功;破口大于1 cm ,窦壁无缺损者予缝合止血,表面用筋膜和EC 胶粘连,窦壁有缺损(大小约0. 5 cm ×0. 8 cm 至0. 8 cm ×1cm) 无法缝合者,予筋膜修补,并将硬膜反折缝合至对侧硬膜上。矢状窦前1/ 3 为横向破口大于1 cm 者,因出血凶猛,立即予矢状窦结扎止血。位于矢状窦后1/ 3者尽量给予修补,难以修复者采用大隐静脉给予吻合。

2 结果

61例患者均行手术治疗, 术后随访3月,恢复良好29例(47.5%),中残19例(31.1%),重残11例(18.0%),植物生存3例(4.9%),死亡8例(13.1%)。

3 讨论

3. 1 发生机理及病理生理变化 本组病例均为额顶部直接受力,致颅骨骨折、骨缝分离致板障静脉出血,或因颅骨变形致附着于颅骨的静脉窦损伤出血。颅顶部中线硬脑膜与颅骨粘附紧密,血肿要将硬脑膜自颅骨上剥离。血肿来源于板障静脉出血或静脉窦损伤出血,出血速度较慢,患者可有中间清醒期,在颅内压增高不明显时,患者可神志清醒,症状相对较轻。血肿均发生于直接受力部位,加速伤、减速伤均可发生,且绝大多数伴有相应部位的颅骨骨折。另外,跨窦硬膜外血肿可合并脑挫裂伤及脑内血肿,特别是双侧额顶叶脑挫裂伤及脑内血肿的发生。

3.2 临床表现及诊断 上矢状窦硬膜外血肿的临床表现可因发生部位、血肿大小不同而不同,上矢状窦中段较大血肿引起窦阻塞,可出现不同程度的意识、活动障碍,但主要是颅内压增高症状并进行性加重。根据本组的临床征象,笔者认为以下几点值得重视: ①额顶部外伤史,特别是开放性颅脑损伤。②临床症状、体征的变化,特别是进行性颅内压增高及意识障碍逐渐加深,应引起警惕。③辅助检查:额顶部暴力伤后应行头颅CT检查,意识障碍进行性加重应及时复查以及时发现血肿。④密切观察病情变化,监测血肿的发生、变化。本组有13例伤后1 h内外院行CT检查未见血肿,转运途中意识障碍加重,入院急诊头部CT检查发现血肿。⑤伤后应根据意识变化随时进行CT复查,掌握血肿变化及局部脑组织水肿及脑干周围池的变化,以便及时采取手术治疗。

3.3 手术时机及方法 意识清楚、血肿小、无颅内压明显增高征象患者,可暂时不采取手术治疗,密切观查病情变化,本组患者入院后均住入监护病房。期间应用止血药及根据颅内压情况适度脱水治疗。手术切口及骨折处理应以骨折为中心。皮瓣和骨瓣设计应根据上矢状窦损伤的部位、伤口大小、皮瓣血运情况、骨折的类型、受污染严重程度而定。对于伤口大、血运较差、多块骨碎片嵌插入窦内,污染较严重者,多采用延长切口骨窗入路,该方法清创彻底,操作灵活,减少出血和颅内感染机会。对于伤口小、血运较好,有一小块或无骨碎片嵌插入窦内,污染较轻者,多采用跨中线骨瓣开颅。对线形无凹陷骨折,矢状窦两侧钻孔,两侧开骨瓣,中间留骨桥宽1. 0～1. 5 cm ,先清除远离窦的血肿,于骨桥两侧硬脑膜相对应各缝两针,然后动作轻柔地清除骨桥下血肿。将明胶海绵片或肌肉片置入矢状窦与骨桥之间,收紧硬膜缝线,相对应结扎于骨桥上,棉片压迫止血。粉碎凹陷骨折,先于凹陷骨折周边钻孔,然后沿周边咬开一环行骨槽, 良好暴露后仔细摘除陷入的骨片。对术前未能发现矢状窦破裂术中见骨折缝出血凶猛者,应考虑到上矢状窦破裂的可能,在充足备血的前提下设计联合皮瓣充分暴露的情况下行窦修补。

3.4 颅骨缺损的处理 对于受伤时间短,脑水肿不明显的患者可给予行颅骨复位或1期颅骨修补,对于脑挫裂伤、脑水肿重或术前已出现脑疝的患者应行去骨瓣减压,以减少由于脑挫裂伤及矢状窦损伤后静脉回流障碍引起脑水肿导致颅高压危象的发生。

总之,损伤矢状窦的颅脑外伤的手术治疗要比单纯颅脑外伤复杂,如何避免术后发生大面积脑梗死、颅高压危象的发生,如何避免术中大出血性休克的发生,如何及时发现未手术血肿增大,从而及时调整手术进程等都是值得进一步探讨的问题。

参 考 文 献

[1] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社, 1998: 57.

[2] 只达石,崔世民,张赛.重型颅脑损伤救治规范.人民卫生出版社, 2002: 4445.

[3] 吴承远,刘玉光.临床神经外科学.人民卫生出版社, 2001:3.