PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折临床体会

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摘要：目的：评价采用股骨近端抗旋髓内钉（pfna）手术治疗老年股骨转子间骨折的疗效和并发症。方法：回顾性分析使用PFNA治疗老年股骨转子间骨折22例，年龄52岁～76岁，平均68岁。临床疗效评价采用Harris髋关节功能评分标准。结果：22例患者手术时间60～140min，平均76min；术中显性出血量60ml～110ml，平均84.7ml。22例患者均获得完整随访，随访期间所有患者均未出现感染、下肢深静脉血栓、螺旋刀片切割股骨头及断钉现象。2例出现髋内翻短缩畸形；1例术后出现低血容量性休克。无骨折不愈合患者。骨折愈合时间为9～22周，平均14周。按Harris髋关节功能评分标准：优17例，良3例，中1例，差1例，优良率90.9%。结论：采用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折，具有创伤小、固定强度高、生物力学特性好等优点，但围手术期隐性失血量需引起临床足够重视。

关键词：股骨粗隆间骨折；骨折固定术；PFNA；隐性失血

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0115-02

随着人民生活水平的提高，人均寿命的延长，我国正逐渐步入人口老龄化阶段，因此老年股骨粗隆间骨折发病率亦会逐渐上升。由于老年人体质较弱，且多数合并有不同程度的内科基础性疾病，不易长期卧床，故早期手术治疗已被人们广泛接受。手术治疗能显著降低死亡率、使患者早期下床活动，减少因长期卧床引起的并发症。[1]我院自2008年3月～2010年3月采用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折22例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组22例，男9例，女13例。年龄52岁～76岁，平均68岁。致伤原因：跌倒伤19例，车祸伤3例。左侧10例，右侧12例。骨折按Evans分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型3例，Ⅳ型11例，Ⅴ型4型，R型2例。术前合并内科基础性疾病：心血管系统疾病11例，呼吸系统疾病7例，糖尿病3例。伤后距手术时间3～7天。

1.2 手术方法:全部病例均采用持续硬膜外麻醉。取仰卧位，患侧臀部垫高，骨折牵引复位满意后患肢内收10°～15°以便于主钉的置入。以股骨大转子顶点为起点向近侧行4-5cm长直切口，钝性分开臀部外展即纤维，用手指触摸大转子顶点作为进钉点。用三棱锥在进钉点开孔，插入导针，用弹性钻扩大转子入口，扩髓后置入相应粗细的PFNA主钉。利用瞄准器将加压螺旋刀片的导针打入股骨颈内，使之在正位透视上位于股骨颈下1/3纵轴线上、侧位透视上位于股骨颈正中。先击打置入加压螺旋刀片，其尖部最好位于股骨头下0.5～1cm。最后利用瞄准器打入PFNA股骨远端锁钉。取下瞄准器，置入主钉尾帽。透视无误后，生理盐水冲洗术腔，逐层缝合切口并放置1根引流管。

1.3 术后处理:术后48小时内拔除引流管，预防性使用抗生素3～5天。术后第2天起鼓励患者床上进行下肢肌肉收缩功能锻炼，以预防下肢深静脉血栓形成。以后逐渐下床柱拐活动，根据骨折类型、骨折复位情况及骨痂生长情况确定患肢负重情况。

1.4 评价标准:股骨粗隆间骨折的功能评价项目一般包括髋关节活动度、有无疼痛存在、步态和上楼功能等。目前对股骨粗隆间骨折治疗后的功能评价，多数学者选用Harris（1969）提出的髋关节功能评分[2]。定期对本组患者行髋关节Harris评分及影像学检查，所纳入结果均以末次随访为准。

1.5 随访:通过电话和门诊复查等方法进行定期随访。所有患者均获得完整随访，随诊6～18个月，平均10个月。所有患者均拍摄髋关节正、轴位X线片。

2 结果

2.1 手术情况:本组22例患者手术时间为60～140min，平均76min；术中显性出血量60ml～110ml，平均84.7ml。

2.2 治疗效果:未发现骨折不愈合者，骨折愈合时间为9～22周，平均14周。本组病例未出现螺旋刀片切割股骨头及断钉现象；术后未出现感染、下肢深静脉血栓、褥疮等情况；有1例术后第2天出现低血容量性休克，经输血、扩容等抗休克治疗后病情好转、稳定。有2例出现轻度髋内翻、肢体短缩情况。

2.3 功能评价:本组病例按Harris髋功能评分标准（满分100分；优90～100分；良80～89分；中70～79分；差〈70分〉：优17例，良3例，中1例，差1例，优良率90.9%。

3 讨论

3.1 手术时间的选择:老年人多数合并有内科基础性疾病，为保证手术安全，需术前仔细检查及病情评估，进行充分的术前计划和麻醉准备。Kenzora等[3]回顾性分析了406例股骨近端骨折患者的临床资料，认为24小时内急诊手术患者死亡率明显增加，24小时后手术比较安全。但同时考虑到老年人体质差，术前不易卧床时间过长，故手术又应尽早进行。目前多数学者认为伤后72小时手术较为安全。本组病例手术时间大部分为伤后3～5天，个别病例因处理内科疾病而延长至5～7天。

3.2 股骨粗隆间骨折手术治疗的选择及PFNA的优势:股骨粗隆间骨折内固定方式主要有板钉系统和髓内钉系统两大类。板钉系统有DHS、DCS和角钢板等，髓内钉系统主要有Gamma钉、PFN、短股骨重建钉等。虽然板钉系统中DHS一直是固定粗隆间骨折的“金标准”，所有新的治疗方法必须与它进行比较，但由于其髓外固定所固有的生物力学缺陷，使得其最佳手术骨折类型为EvansⅠ型及Ⅱ型，而股骨粗隆部内、外侧支撑遭到破坏的其它骨折类型则不太适合，因临床上易发生骨折复位丢失、骨不连及钢板断裂等情况。目前多数学者认为髓内固定较符合生物力学的稳定性，其承受应力的轴心比DHS、DCS向内移，抗疲劳能力增大，Gamma钉、PFN、短股骨重建钉等曾被推荐用于治疗各种类型股骨粗隆间骨折。Albareda等[4]认为其并发症为8%～15%，骨折端存在潜在的旋转性及剪切力，容易切割股骨头、颈部。PFNA是AO/ASIF在PFN基础上改良设计的一种具有加压和抗螺旋两种作用的股骨髓内钉系统。螺旋刀片在“打入”过程中，其末端宽大的刀面尽可能多的压缩周围骨质，与骨质贴合紧密，增强了稳定性及锚合力，防止旋转和内翻畸形，因此特别适合骨质疏松患者。其稳定性可以满足患者早期主动和部分负重的要求，特别是固定逆粗隆间骨折的一个较好选择。PFNA选择使用单一的螺旋刀片，这在股骨颈的空间有限、股骨颈颈干角固定的情况下，比PFN的双螺钉固定更容易。另外，PFNA尽可能长的尖端及凹槽设计，使其避免了钉尾处的应力集中而易造成股骨干骨折的缺点。

3.3 手术注意事项的探讨:（1）术中插入PFNA主钉后一定要透视侧位。本组有1病例在术中插入PFNA主钉后，因正位透视显示主钉与髓腔严密重合而放弃透视侧位，在打入螺旋刀片后锁定远端螺钉时才发现主钉不再髓腔内。遂重新取出螺旋刀片，从而增加了手术时间，影响股骨颈骨质的稳定性。（2）PFNA尾帽拧入有时较困难。我们遇到此种情况时，将导针重新插入主钉内，再通过导针拧入尾帽。（3）因老年人骨质疏松，术中在插入主钉时应用手“推入”髓腔，不能暴力用滑锤击入，以防股骨干骨折，必要时可换小型号的主打。

3.4 注意围手术期存在的隐性失血情况。虽然PFNA手术时间较短，显性失血较少，但在围手术期间仍存在较大量的隐性失血。Foss和Kehlet[5]总结47例股骨近端髓内钉的围手术期隐性失血，约在1400ml左右；祝晓忠等[6]分析了69例老年股骨粗隆间骨折PFNA手术的隐性失血，约在700ml左右。隐性失血的机制主要有两方面：（1）进入组织间隙，成为不参与有效循环的第3间隙液体。Erskine等[7]认为围手术期血液大量进入组织间隙，不参与体循环，造成Hb水平下降，患者伤后、术后股部的明显肿胀淤血也说明了这一现象;（2）红细胞损伤性溶血，如扩髓等操作。Pattison等[8]认为是发生了红细胞溶血，导致术后隐性失血。本组1例患者术后第2天出现低血容量性休克，即考虑为隐性失血所致。此后，我院所有患者术后第2天均需复查血常规，了解术后失血情况，对术后血红蛋白低于80.0g/L的患者进行输血。

4 小结

PFNA具有操作简单、手术时间短、创伤小、固定确实等优点，适应于各型粗隆间骨折，尤其是不稳定型骨折，同时亦是当前治疗老年股骨粗隆间骨折的最佳方案。但临床医师也必须重视围手术期隐性失血的存在，密切监测患者的Hb、HCT变化，防止术后因贫血而发生并发症。

参考文献

［1］ 邱贵兴，戴戎，等.骨科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社.2005;313

[2] Harris WH.Tranmatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty:an end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg (Am),1969,51(4):737-755

[3] Kenzora JE McCarthy RE Lowell JD,et al.Hip fracture mortality:relation to age,treatment,preoperative illness,time of surgery,and complication.Clin Orthop Relat Res,1984(186):45-56

[4] Albareda J,Laderiga A,Palanca D,et plications and technical problems with the gramma nail.Int Orthop,1996,20(1):47-50

[5] Foss NB,Kehlet H.Hidden blood loss after surgery for hip fracture [J].J Bone Joint Surg Br,2006,8: 1053-1059

[6] 祝晓忠，张世民，王欣，等.老年股骨转子间骨折PFNA内固定的隐性失血[J].中国矫形外科杂志，2010，17：1423-1426

[7] Erskine JG，Fraser C，Sinpson R。et al。Blood loss with knee joint replacement[J].JR Coll Surg Edinh 1981，5：295-297

[8] Pattison E，Protheroe K，Pringle RM，et al.Reducation in haem oglob in after knee joint replacement surgery [J].Ann Rheum Dis 1973，6：582-584