全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防

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【摘要】 目的 探讨全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的原因及预防措施。方法 收集138例全髋关节置换术病例，术后追踪随访，对其效果进行分析。结果 下肢深静脉血栓形成比例预防组为15．3%，对照组为29．1%。结论 对全髋关节置换术后患者积极预防下肢深静脉血栓形成是有效且必要的。

【关键词】全髋关节置换术；深静脉血栓；预防

近年来随着全髋关节置换术在基层医院的普及，其术后下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的发病率有增加的趋势，日渐引起大家的重视。如何预防DVT的发生，降低患者的住院时间、医疗费用和死亡率。本院于2001年3月至2007年11月共发现全髋关节置换术后有临床症状及体征的深静脉血栓形成32 例，现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组138例，男77 例，女61 例；年龄48~83 岁，平均61 岁。分为对照组与预防组，其中对照组病例79例(2001年3月至2005年7月)，男44例,女35例，股骨颈骨折51例，股骨头无菌性坏死28例；预防组病例59例(2005年8月至2007年11月)，男33例,女26例，股骨颈骨折38例，股骨头无菌性坏死21例。

1．2 方法 加强并作好高危人群宣教工作，讲解发生DVT病因、危险因素及后果，提高患者警惕性。劝患者戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂肪饮食，保护大便通畅。

具体预防措施:①在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤;②术后抬高患肢时，不要在窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉血液回流;③鼓励患者尽早开始经常的股四头肌锻炼和足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作;④尽可能早期离床活动(一般术后3 d鼓励患者扶双拐下床活动)，下肢可穿逐级加压弹力袜;⑤选择性用足底静脉泵、间歇充气加压装置;⑥术后 12~24 h(硬膜外腔导管拔除后 2~4 h)开始给予皮下注射低分子肝素钠2500 U，1次/d，至患者出院；口服肠溶阿司匹林25 mg,1次/d，一般使用5~7 d；静脉滴注低分子右旋糖酐500 ml,1次/d，使用3 d;⑦术后不用止血药物;⑧出院后继续服用预防血栓形成药物6~8周，如龙血竭片、通迪胶囊等。

2 结果

对照组发生深静脉血栓23例,发病率为29．1%(男13例,女10例，股骨颈骨折15例，股骨头无菌性坏死8例)，预防组发生深静脉血栓9例,发病率为15．3%(男5例,女4例，股骨颈骨折6例，股骨头无菌性坏死3例)。本组病例依据患者症状及体征，并通过彩超和/或静脉造影，均获确诊，诊断依据Lensing等[1]提出的深静脉血栓的诊断标准。其结果如下表1。

3 讨论

下肢深静脉血栓形成(DVT)是人工髋关节置换术后主要并发症之一,致死性肺血栓栓塞症(PTE)是深静脉血栓形成(DVT)最严重的后果,也是人工髋关节置换术后最主要的致死原因,人工髋关节置换术后的死亡有68%归因于肺血栓栓塞症(PTE)[2]。下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉的任何部位。临床常见的有两类:小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者位于末稍，称为周围型；后者位于中心， 称为中央型。无论周围或中央型， 均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者，称为混合型，临床最为常见。下肢深静脉血栓形成有3个病理因素:a)血管壁的损伤:①化学性损伤静脉内直射各种刺激性溶液和高渗溶液。如:各种抗生素、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉血栓形成;②机械性损伤静脉局部挫伤，撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生血栓形成;③多次在下肢静脉穿刺建立静脉通路，破坏血管内壁的完整性；b)血流缓慢:手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉曲张，静脉流速减慢，由于麻醉作用使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能。手术后又因切口疼痛和其他原因，卧床时间长，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成；c)血液高凝状态:这是血栓形成的基本原因之一。各种大型手术引起高凝状血小板粘聚能力增强，血细胞和血浆蛋白的改变，均能使血液处于高凝状态。术中的激惹反应出现血小板增加，凝血时间短，术中术后输血都导致了血液的高凝状态。全髋关节置换术等骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的 DVT 发生率，医护人员要加强预防护理。其次，在术后治疗中，全髋关节置换术等骨科大手术患者，抗血栓治疗往往于出院时停药，而临床研究显示，人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达4周，术后 DVT 的危险性可持续 3个月。因此，在人工全髋关节置换术后应该适当延长抗栓预防时限，这一措施可将有症状的 DVT 降低 60%以上。维生素 K 拮抗剂(INR 2．0~3．0)也能效预防 VTE，但出血危险性较高。全髋关节置换、DVT 高危患者的预防时间应延长至 28~35 d。用药同时应密切观察患者肝、肾功能和血小板计数的情况[3]。

参考文献

［1］ Lensing AW，Buller HR，Prandoni P，et al.Contrast venography，the gold standard for the diagnosis deep vein thrombosis:improvement in observer agreement.Thromb Haemost，1992，67(1):8-12.［2］ 吕厚山.现代人工关节外科学.人民卫生出版社，2006:79-80.

［3］ 邱贵兴，戴戎，杨庆铭,等.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议.中华骨科杂志，2005，25（10）:636-640.