气管切开患者鼻饲营养的护理

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇气管切开患者鼻饲营养的护理范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

重症颅脑损伤、颅内出血、胃、胰十二指肠大手术后等危重患者病情变化快，极易发生呼吸功能不全、窒息等危险，而积极迅速行气管切开是改善患者通气功能的有效措施。但行气管切开术后患者不能自行进食，加之此阶段患者由于应激状态而引起机体高代谢、高分解状态，极易发生营养不良，从而加重病情。通过置胃管进行肠内营养支持(鼻饲)，可保证机体的营养补充和及时给药，而且可以减轻创伤后机体应激反应的强度［1］，但行气管切开后患者同时需鼻饲肠内营养支持治疗在临床工作上增加了护理难度，极易导致鼻饲后食物反流至气管套管周围，引起吸入性肺炎、胃肠功能紊乱等并发症的发生，使病情进一步加重，严重影响机体的康复，由此对此类患者综合护理进行了分折和探讨，并采取了针对性的护理措施，取得了较理想的临床效果，现报告如下。

临床资料

2009年3月～2011年2月收治行气管切开后同时需鼻饲营养供给患者57例，男39例，女18例，年龄19～83岁，其中颅脑外伤致昏迷的重症患者28例，颅内出血行微创穿孔术后22例，颅内肿瘤手术后2例，胃、胰、十二指肠疾病手术后5例，其中除5例胃、胰、十二指肠患者在手术前即已先置胃管外，其余患者均是在手术后或手术中行气管切开后2～3天予以插胃管行鼻饲营养支持治疗，住院时间12～97天，平均32天。本组病例中出现了食物反流、吸入性肺炎，胃肠功能紊乱致腹泻、腹泻等并发症，但通过有效的治疗及综合护理后并发症均得到治愈或明显好转，达到了预期的临床效果。

护理

置管护理：①胃管的选择：一般此类患者均有不同程度的昏迷不能自行进食，所以置胃管鼻饲时间较长，通常2～5周。最好选择PU或硅胶材料的胃管［2］，不选用橡胶胃管。PU及硅胶材料的胃管不易变形、扭曲、堵塞等，对胃、食管黏膜刺激性小，在鼻饲期间不需要更换、重置胃管，患者及家属易于接受，选择的胃管型号通常F14～18。②确定胃管置入长度：合适的插管长度能有效保证鼻饲营养的治疗效果，常规插入胃管的长度成人45～55cm，要充分保证胃管顶端的侧孔全部进入胃内。通常胃管顶端有2～3个侧孔，距顶端距离有5～10cm，为防止胃管堵塞还可在胃管侧壁增加1～2个侧孔。赵晓丽等报道［3］，插入胃管的长度55～65cm为宜，通过临床实践证明此置入长度效果显著，并大大减少了对食道黏膜的刺激。③置管方法：在临床上行气管切开术后的患者大部分存在意识障碍、吞咽困难甚至丧失吞咽吸吮能力，不能经口进食，必须经管饲饮食供给营养，管饲饮食可分为口饲法、鼻饲法、胃造痿法、空肠造痿法。通常临床上大都采用鼻饲法更便于操作及护理。鼻饲法是将胃管经鼻腔插入胃内，从胃管内灌注流质食物、水份和药物的方法，以维持患者营养和治疗的需要［4］。行气管切后置胃管行鼻饲营养支持治疗，首先在置胃管上增加了护理操作难度，需熟练的操作技能及良好的操作技巧。通常采用二人置管法，明显提高了置管的成功率。常规备好置管鼻饲用物后，护士2人分别置于患者两侧，其中操作者置患者右侧协助者患者左侧，充分评佑后常规清洁患者的鼻腔及口腔，强调置管前彻底清理呼吸道予以吸痰，可有效保持呼吸道通畅，防止窒息以保证胃管通畅，提高一次性置管的成功率。另一方面，强调充分胃管(将胃管完全在液状石腊油中充分浸泡后取出)以利顺利无摩擦、无损伤通过咽喉、食管到达胃内。在此建议更改教科书常规用止血钳夹住胃管前端插入，而采用置管者戴一次性无菌手套后手持置管直接插入所需长度。实践证明，这样更能通过手感觉察到置管过程中是否顺畅，是否存在阻力以便随时排除故障。置管时患者保持平卧位，头偏向右侧，插入14～16cm时，2人同时检查确认胃管勿置于口中后协助者双手轻轻托起患者头部，使下颌完全贴近胸骨柄以有效加大咽部通道弧度，顺势插至所需长度［4］。在此强调需协助者双手托起头部是因为此类患者普遍存在肌张力较高的现象，且有明显的颈部抵抗感，1人置管时依靠左手托起头部难以达到效果。在临床工作中，护士遇单线值班时，协助者可由经护理人员指导后的陪护人员进行。④胃管固定：行气管切开的患者均有不同程度的意识障碍，常有躁动不安等表现。如胃管固定放置不当极易导致胃管脱出、移位等。置管后妥善完好的固定对长时间鼻饲营养的患者尤为重要。更改用胶布固定胃管于患者鼻翼两侧的传统方法，而是取一长度70～80cm的棉质装订线捆扎在胃管置入长度的标志数字处绕二圈以上两面打结牢固，经两侧面部、耳缘上方绕头部一圈后打一活结于一侧头部近耳廓处，忌在枕部打结，松紧度以紧贴头发为宜，固定妥善后于两侧耳廓上方固定线经过处各垫一小块纱布或柔软纸巾，以防止棉线勒伤耳廓皮肤。此种用棉线捆扎固定的方法可有效防止胃管脱出，并可有效保护皮肤，防止长时间胶布固定造成皮肤损伤及皮肤过敏，尤其是在为患者翻身拍背更换时胃管得到有效保护。

并发症的护理：⑴食物反流：食物反流是鼻饲胃肠营养过程中一个较为常见的并发症。行气管切开后食物反流通常可见鼻饲食物反流至气管套管内，甚至溢出至套管外的切口周围。导致食物反流的主要原因是：患者吞咽功能减退或丧失，咽喉部平滑肌松弛导致会厌部关闭不全；再则患者由于长期卧床及神志昏迷使胃张力降低，排空时间延长，胃内食物潴留等。出现食物反流时立即将患者头偏向一侧，自气管套管内吸净反流物，同时吸净口、鼻内分泌物及反流物，并在无菌操作下更换气管切开处敷料，保持切口清洁干燥，避免反流物的刺激而诱发切口感染。此外，发生食物反流时，应适量减少鼻饲营养的剂量及延长鼻饲间隔时间，通常100～150ml/次，每3～4小时1次。实践证明：采用小剂量鼻饲流汁的方法可有效的防止食物反流的发生。

⑵吸入性肺炎：呼吸道误吸是鼻饲营养过程中一个严重的并发症，且极易导致吸入性肺炎的发生，分析其发生的原因是：鼻饲导管固定不妥而移位或置入长度不够，胃内食物残留等是导致误吸及吸入性肺炎的根本原因。在为行气管切开患者行鼻饲营养治疗时，为预防胃内食物反流后患者误吸而致吸入性肺炎，给患者采取合适的是护理的关键。如无特殊禁忌，最好采取半卧位，将床头抬高30°～40°，严禁采用仰卧位，以免增加误吸的危险。此外，还应在鼻饲前给予以翻身拍背后彻底吸痰，做到有痰必吸，吸必彻底。拍背应快速而有力，通过拍打与振动促进痰液松动以便排出。脑内出血及颅脑损伤的患者鼻饲时采用患者头偏向健侧，鼻饲后30分钟内不得翻身或进行其他操作［5］。

⑶腹胀、便秘：此类患者大都意识障碍，呈昏迷状态。由于中枢神经系统功能障碍从而使迷走神经对胃肠运动的调节功能降低，如鼻饲量过多可刺激十二指肠壁上的脂肪和渗透压感受器，通过胃肠反应抑制胃排空运动；创伤后下丘脑调节失衡，血管收缩引起胃黏膜缺血、缺氧而影响胃肠道的正常消化功能，从而引起胃潴留、腹胀［6］。加上患者运动功能障碍，长期卧床，肠蠕动减慢甚至停止，从而导致便秘的发生。在鼻饲营养的过程中，鼻饲量的增加应循序渐进，每次鼻饲前抽吸胃内食物残留排空情况，胃内食物完全排空方可注食；如排空不完全，则应暂停或延缓鼻饲时间，每次鼻饲是＜150ml，间隔时间不少于4小时。对此类患者采用腹部环形按摩及以45～55℃湿热敷腹部，二者交替进行，2～3次/日，能有效促进胃排空及刺激肠蠕动，明显减少胃潴留腹胀的发生。对便秘者，往往给予大黄苏打、酚酞片、潘泻叶等缓泄剂充分溶解后从胃管内注入。必要时，用石脂油50～100ml低压保留灌肠刺激排便。同时在鼻饲食物中注意调配含丰富维生素的果汁，新鲜蔬菜汁等，能有效防止便秘，促进正常排便。

⑷腹泻、臀红：据临床资料统计显示，此类57例病患中，患者均存在不同程度的胃肠功能紊乱，在早期往往表现为腹胀、便秘，待肠蠕动恢复、排气排便后转变成腹泻，大便次数达4～6次/日，而多表现为大便失禁。出现腹泻、大便失禁的原因主要是迷走神经对胃肠运动的调节功能降低，其次是鼻饲营养液被微生物污染及温度过低，浓度过高(特别是含脂质浓度较高)，容量过大使患者吸收不良而引起腹泻。患者反复多次腹泻，解水样大便增加了对皮肤的刺激，极易发生臀红，严重时导致臀部皮肤破损。预防腹泻的主要护理措施重在对营养液合理配制，在第1次注食应给试餐液，以乳酸奶为首选，其次为米汤，以50～100ml为宜，观察胃肠功能适应后再给予均衡营养液，且注入1～2次/日乳酸奶营养液，特别强调脂肪含量低，以鼻饲液未见明显肉眼可见的液状油脂为宜。此外鼻饲液的温度、容量、速度应严格掌握，温度以38～41℃为宜，低于此温度时可放在热水中温热，强调食物现配现用，炖制的肉汤等营养液放置时间不超过2小时，注入量100～150ml/次，间隔时间不少于4小时，应缓慢均匀注入。出现臀红，应加强皮肤护理、避免局部摩擦受压，保持局部清洁干燥，每次便后及时用温水擦洗，擦洗时动作轻柔，防止擦伤受刺激皮肤，避免使用便盆，局部皮肤擦净后外涂维肤膏及红霉素软膏，二者交替使用，每2～3小时1次。

⑸鼻饲胃管堵塞：鼻饲管堵塞是鼻饲营养过程中的常见并发症，其发生的原因与导管内径及侧孔开口较小，护理不当及患者发生应激性溃病出血、血凝块堵塞导管等密切相关。预防导管堵塞最有效的方法是正确妥善的护理，包括正确选择型号合适的鼻饲管及增加侧孔口径。在注入鼻饲营养液及药物前后均需用30～50ml温开水彻底冲洗胃管。每次注食或注药前均应轻轻回抽是否有食物潴留、胃内出血等情况，如发生应激性溃疡并出血应禁食，但在禁食期间可接负压引流器行胃肠减压引流，且胃管应4～6小时定期冲洗；此外在鼻饲管注药时应将药物充分溶解后注入，以防导管堵塞。

⑹气管套管松脱移位：气管切开患者在行鼻饲营养的过程中，如护理不当较易发生气管套管松弛，导致套管脱出及移位等。发生此并发症的原因常见于患者呼吸道清除不彻底，呼吸道内有大量痰液刺激患者咳嗽或痰液黏稠不易吸出及咳出，频繁剧烈的咳嗽，因张力过大而使气管套管松脱移位。此外，鼻饲过程中因胃潴留致食物反流也常常引起患者呛咳而导致气管导管移位，从而导致呼吸道阻塞而窒息的危险。预防气管套管松脱移位的护理措施应牢靠固定气管套管，经常调节外套管系带松紧适度，以容纳一指为宜，气囊放气时间不宜太长，每6～8小时1次，每10～15分钟，彻底清除呼吸道是护理的关键，做到有痰必吸，吸必彻底，同时予持续气道湿化、超声雾化吸入以促进痰液稀释，避免食物反流是预防套管脱出的根本措施，常采用小剂量鼻饲法，以防止胃潴留食物反流的发生。

⑺气管切口感染：气管切开是解除呼吸道梗阻有效的有创通气方法，但同时因对机体的创伤也增加了感染的机会，特别是在气管切开后置导管鼻饲管营养的过程中，因食物反流溢出至气管套管及切口周围，同时由于各种重症损伤患者机体处于应激状态，儿茶酚胺水平增高，代谢加快导致胰高血糖素及胰岛素失衡而造成高血糖症［7］。另外，营养液中过量的葡萄糖、蛋白质、脂肪等可导致体内高渗状态而引起血糖升高，使代谢紊乱而进一步降低机体的免疫力而导致创伤处感染，往往表现为气管切口处红肿、有脓性分泌物，患者发热等。鼻饲营养患者预防气管切口处感染的根本护理措施是：有效的控制好鼻饲营养液量及间隔时间，杜绝食物返流的发生，在肠内营养的过程中，应定期监测血糖，合理配制营养液，营养师根据血糖监测情况配制营养素。当发生高血糖时，可配合小剂量胰岛素静滴，胰岛素应现配现用，以防止胰岛素失效。此外，气管切口处更换敷料1～2次/日，用3%双氧水及0.5%碘伏洗净切口及周围皮肤，保持切口清洁干燥及彻底有效的吸痰也是防止切口感染的重要措施。

讨论

气管切开患者鼻饲营养的护理应遵循系统化整体护理模式，护士除了掌握并实施规范的气管切开常规护理操作外，更应加强对患者鼻饲营养的全面护理，重点把握好鼻饲营养过程中防止及治疗并发症的规范护理技术操作，积极寻求与医师之间的协调与合作，探索鼻饲营养领域的护理方向。应善于在实践中总结经验教训，借鉴众多鼻饲护理方法制定个体化鼻饲护理计划和营养液的科学配制，重点加强预防性及针对性的有效护理措施，才能有效地预防和减少并发症的发生，促进患者疾病康复，进一步提高患者生活质量。

参考文献

1吴海苗,巴明,冯岩,等.重症颅脑外伤患者鼻饲并发症的预防性护理［J］.当代护士,2010,1:64.

2朱玉芹,王志英.鼻饲硅胶胃管更换时间的探讨［J］.护理学杂志,2001,16(12):712-713.

3赵晓丽,冯亚茹,张平平.脑卒中病人鼻饲管插入长度探讨［J］.中国护理研究,2004,18(2):154.

4喻坚.护理学基础［M］.长沙:湖南科技出版社,2005,7.

5杨秀莲.护理干预减少老年卧床病人长期鼻饲并发症的观察［J］.中国保健研究,2009,3:2.

6孔敏.重症脑卒中患者早期鼻饲的体会［J］.河南实用神经疾病杂志,2004,7(70):109.

7刘长文,徐淑珍.危重症脏器支持与护理［M］.北京:人民卫生出版社,2002:178-181.