足月顺产胎盘自娩子宫内翻1例

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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.189

病历资料

患者,21岁,2007年10月19日1:00因G1P039周+5天头位临产步行入院,于3:20顺产活女婴重2900g,3:30胎盘自己娩完整,随胎盘娩出阴道大量流血,色鲜红,量约500ml,立即探查阴道摸到圆形质松软的肿物,下腹触不到宫底,患者诉下腹剧痛,诊断子宫内翻,立即行徒手还纳复位失败,至3:40阴道流血不止,10分钟内失血约1000ml,停止还纳阴道填塞纱条压迫止血,肌注“盐酸哌替啶”50mg、“地西泮”10mg解痉,此时患者面色苍白,神志清楚,诉下腹剧痛,口渴,测BP 60/40mmHg,P 126次/分,诊断产后大流血,失血性休克,立即开通第2条静脉通道扩容抗休克,持续心电监护。4:00再次徒手还纳复位失败,其间再次阴道失血量约500ml,仍阴道填塞纱条决定麻醉下再行还纳复位,同时做好经腹还纳复位准备,4:20患者送达手术室移送手术台时短暂晕厥1次,4:30麻醉成功准备手术时患者BP为0,立即开通第3条静脉通道并积极配血抗休克、纠贫血治疗,同时全麻下再次徒手还纳失败,改行经腹还纳复位。开腹探查见腹腔积液呈乳糜状量约30ml,宫底向阴道凹陷形成缩窄环,经腹经阴道双合复位成功,宫腔填塞纱条并缩宫治疗,探查子宫及双侧附件外观正常无淤血,子宫后壁菲薄与盆壁、肠管多处膜状粘连。复位手术经过顺利,术中患者血压渐回升,阴道失血约900ml,手术历时45分钟,尿量仅10ml,色深黄,术中曾急查血常规,HGb 44g/L,呈急性失血性重度贫血。术毕手术室观察2小时,5:30患者麻醉清醒神志清楚,经继续补液、输血扩容治疗,患者生命征平稳,BP 110/60mmHg,尿量渐增加至200ml,阴道流血量约100ml,6:50安返病房,脱离危险,抢救成功。术后经积极抗感染、缩宫、再次输血纠贫血治疗,患者术后恢复好,子宫复旧好,术后8天复查血象正常,HGb88g/L,中度贫血,术后9天术口拆线愈合好痊愈出院。总结抢救过程累计失血量约2500ml,抢救历时4小时。

讨 论

子宫翻出是少见但严重的产科并发症,在2100～2200次分娩中有1例。产后急性子宫翻出约90%伴大量出血,是引起产后出血的重要原因之一,死亡率极高。其发生系产后子宫肌肉松弛而壁薄,宫口仍开大,如胎盘附着于子宫底部尚未剥离,助产人员强牵拉脐带并从腹部用力压宫底,企图使胎盘娩出,则易使胎盘翻出;脐带过短或绕颈,在胎儿娩出时即牵动胎盘附着的子宫壁可造成子宫翻出;第3产程突然用腹压如剧烈咳嗽或下蹲排尿亦可使子宫翻出。人工剥离胎盘操作不当亦可引起子宫翻出。子宫翻出主要是第三产程处理不当引起,处理好第三产程是预防子宫翻出的关键。本病例胎儿顺产后并无强力干预胎盘娩出举止,耐心等待10分钟后胎盘自娩,因阴道大量流血探查发现及时还纳因已形成缩窄环,3次经阴道还纳复位失败。回顾分析并结合术中探查子宫后壁菲薄及脐带过短长约25cm考虑,患者子宫内翻应是随胎儿娩出时即翻出,因胎盘未剥离未发生阴道大流血故未发现,待探查发现时已形成缩窄环致徒手还纳困难失败,最后经剖腹双合复位才还纳成功。我县系以农业为主的西南边隆小县,经济较落后,群众卫生保健意识薄弱,我院从1955年成立妇产科至今子宫内翻仅发生过3例,前2例发生于五六十年代的多产妇,均经阴道徒手还纳成功。本病抢救成功得益于我院产科技术及相关科室医护人员的急救意识的提高,得益于新农村合作医疗的启动,使经济困难孕产妇也能积极住院分娩,假如患者家中或在技术力量薄弱、条件较差的医疗单位分娩,待发生大流血休克再转诊或求助时,或许已丧失了最佳抢救时机,其结果将可能是使患者切除子宫终生遗憾,甚至将是病情不可逆转抢救失败产妇死亡。虽然患者入院才产前筛查HBsAg阳性,术后进一步查证患者系乙肝大三阳,当时抢救患者的两个科室6个医护人员在搬动患者时均被患者流血多处污染,但最终成功的挽救了患者生命对我们而言却时倍感欣慰。