P、P、H联合直肠闭式修补治疗直肠前突65例分析

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摘要：目的 探讨P、P、H联合直肠闭式修补治疗直肠前突的效果。方法 65例确诊直肠前突患者，随机分为两组。治疗组33例采用P、P、H联合直肠闭式修补术。对照组32例采用经直肠前壁切开修补术。客观比较两种术式的优劣。结果 治愈60例，好转5例，有效率100%。结论 P、P、H联合直肠闭式修补手术操作简单，创伤小，恢复快，安全可靠，疗效显著。

关键词：直肠前突；P、P、H

1资料与方法

1.1一般资料 从2011年1月～2013年11月我院共收治直肠前突所致出口梗阻性便秘患者65例。随机分组：治疗组33例，对照组32例。①所有患者均为已婚女性，经产妇，年龄在31～65岁，平均年龄42岁。②全部患者以顽固性大便排出困难为特征。3～5 d排便1次，有时长达7 d。排便时间延长，排便费力，多伴有下坠感，部分患者需要用手协助排便。③所有患者均行指诊：直肠前壁齿状线上（距肛缘5～7cm）处可扪及易凹陷的圆形或椭圆形薄弱区，触及囊袋突入阴道内。周围可合并有直肠黏膜脱垂、痔等肛直肠疾病。④排便造影：直肠前壁囊袋突向前方，深度≥6 mm，6～15 mm为轻度，16～30 mm为中度，>31 mm为重度。⑤经内科系统保守治疗3个月无效。

1.2方法

1.2.1治疗组（PPH） 麻醉方式系用硬膜外腔阻滞麻醉。患者取截石位，常规用碘伏消毒会及直肠腔，缓慢扩肛容4横指显露直肠前壁，插入环形扩张器（CAD33）并固定于肛缘处。左手示指插入引导内作为指示，根据排便造影及支持指诊所示直肠前膨出的深度和宽度，用弯血管钳纵行钳夹提起直肠黏膜，用3-0可吸收线自上而下围绕血管钳连续缝合直肠黏膜层，抽出血管钳，拉紧线结扎。将旋转缝扎器（PAS33）插入扩张器内。前突上界以3-0微乔线通过旋转缝扎器顺时针直肠黏膜下缝合一圈，在其远端另做一荷包缝合，两处之间距离约为1cm。如合并有直肠黏膜脱垂，2次荷包间距可适当增宽。将33mm口径吻合器（HCS33），经肛管扩张器将吻合器抵钉座伸入到荷包线的上方，收紧荷包缝线并结扎，用带线器（ST100）通过吻合器的侧孔将荷包缝线带出。适当牵拉结扎线，使预定切除黏膜膜及黏膜下层进入吻合器套管内。顺时针方向旋紧吻合器并击发。认真检查手术区无活动性出血后，退出扩张器，内塞入涂有云南白药粉及马应龙痔疮的凡士林油砂，术毕。

1.2.2对照组（直肠黏膜切开修补术） 消毒扩肛与治疗组相同，置入肛管扩张器并固定于肛缘处。探查并充分暴露直肠前壁凸向阴道方向的凹陷薄弱区。用1∶20万U去甲肾上腺素生理盐水30 mL注入直肠前突部位的黏膜下。用止血钳夹起直肠黏膜，在止血钳下方剪去直肠黏膜，显露薄弱的阴道隔。提起直肠黏膜肌瓣边缘，在其下游离至肛提肌，用4号丝线间断纵行缝合两侧的肛提肌5-7针，打结后使两侧的肛提肌对合，加强直肠阴道膈。剪去多余的直肠黏膜。连续褥式缝合直肠黏膜层。彻底止血。内填涂有云南白药的凡士林油砂。术毕。

2结果

2.1术后6个月两组排便通畅情况的比较，治疗组优于对照组，见表1。

2.2术后6个月排便造影情况比较，前突

3讨论

直肠前突（rectocec RC）是女性出口梗阻型便秘的常见原因之一。它是由于直肠前壁、直肠阴道膈和阴道后壁薄弱造成的。实际是直肠前壁和阴道后壁的疝。直肠前突有低位、中位、高位。（本组仅适用中低位直肠前突患者）直肠前突的患者多为女性，多见于中老年妇女，特别是经产妇。文献报道>80%的直肠前突伴有直肠病变。许多患者的直肠疼痛、出血、坠胀等症状，可能与直肠病变有关系。随着长期保守治疗的失败以及人们对本病的逐步认识。手术治疗直肠前突症得到了医学界的认可。手术治疗直肠前突的目的是切除突出的囊袋、修补缺损、消灭薄弱区域重建坚固的直肠阴道膈，恢复正常排便功能。传统的手术方法有①经直肠前突修补；②经阴道切开直肠前突修补。手术创伤大，操作复杂，住院时间长（治疗组平均住院5.5 d，对照组平均住院8.5 d），远期效果欠佳。且临床常见直肠前突合并痔，直肠内脱垂等相关直肠肛周疾病。近年来，我院开展P、P、H联合直肠闭式修补治疗直肠前突取得了很好的疗效。

P、P、H（痔上黏膜环切术）是目前国内外用于治疗重度痔脱垂的一种新方法。具有手术简单、创伤小、恢复快、安全可靠等优点。我们根据其作用机制应用于中低位的直肠前突治疗，取得了很好疗效。P、P、H手术通过切除一定宽度的直肠黏膜及黏膜下层，缩小了直肠前突的宽度。P、P、H手术切除直肠黏膜及黏膜下组织同时实际上有部分肌层被切除并吻合（术后标本及病理组织学检查均有部分肌层组织）吻合口处愈合后，使黏膜下层与肌层瘢痕粘连，加强了直肠前壁抗张力的强度，从而相对加强直肠阴道膈，使直肠前壁的顺应性降低，前突深度变浅。故可改善直肠前突所致的症状。此外还可同时治疗直肠前突合并的直肠黏膜脱垂和痔等疾病。

经直肠前壁切开修补治疗直肠前突是较常用的方法之一。但此手术操作相对复杂，创伤大，术后恢复慢，并可发生术后直肠阴道瘘，出血等并发症。且从上述统计列表中可见，治疗组与对照组远期疗效有显著差异。①术后6个月内排便的通畅度治疗组优于对照组。②6个月内排便造影治疗组优于对照组。③治疗组平均住院5.5 d，对照组平均住院8.5 d。因此，本术式明显优于传统的经直肠前壁切开修补术，值得临床推广应用。

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