唐先平验案2则
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摘要：导师唐先平教授临床治疗风湿性疑难杂症经验丰富，介绍导师在辨证基础上灵活运用经典方及经验方的验案2则。
关键词：风湿性多肌痛；知柏地黄汤；混合性结缔组织病；清利活血汤；验案
1 风湿性多肌痛
案1：赵某某，女，55岁，2013年1月5日就诊。患者2012年8月份无明显诱因出现久坐后右髋发紧不适，11月份出现双髋关节疼痛，伴双膝疼痛，蹲起困难，行走受限，未系统诊疗。于2013年1月5日到我院就诊，症见：双侧髋、双膝关节疼痛，双上臂肌肉疼痛乏力，腰膝酸软，口粘口苦，舌暗红，苔薄黄，脉弦细滑。查血常规、ASO、RF、HLA-B27、抗核抗体谱、肌酶、骶髂关节CT未见明显异常，红细胞沉降率85mm/h，CRP74.3mg/L（0～6mg/L）。
中医辨证：肝肾亏虚、阴虚血瘀。
治当补益肝肾、滋阴清热、化瘀通络。
处方：知柏地黄汤加味。知母10g，黄柏10g，熟地15g，生山药15g，山萸肉15g，丹皮12g，泽泻12g，云苓12g，赤芍15g，当归12g，丹参20g，鸡血藤30g，元胡12g，穿山龙30g，僵蚕12g，秦艽10g，炒白术12g，炙甘草9g。
复诊：服药7剂，关节肌肉疼痛明显减轻，腰膝酸软好转，无口粘口苦。加盐杜仲、怀牛膝各15g继服14剂，症状缓解，复查红细胞沉降率15mm/h，CRP34.2mg/L。
评析：《素问・阴阳应象大论》"年四十，而阴气自半也，起居衰矣"，本案患者年过五旬，肝肾不足，阴气自半，阴虚内热，且阴血虚少，运行不畅，瘀阻脉络，治疗当清补肝肾，化瘀通络。方中知母、黄柏、熟地、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、云苓清补肝肾为君药，赤芍、当归、丹参、鸡血藤、元胡化瘀通络，穿山龙、僵蚕、秦艽通络止痛为臣药，炒白术健脾益气为佐药，炙甘草调和诸药为使。共奏清补肝肾、活血化瘀、通络止痛之功。
2 混合性结缔组织病
案2：韩某某，女，32岁，2013年3月13日就诊。患者2006年无明显原因出现双手多个近端指间关节及双腕关节对称性肿胀、疼痛，晨僵，于当地医院就诊，查RF阳性，考虑为"类风湿关节炎"，予口服药物治疗（具体不详），病情缓解后自行停药。2009年无明显诱因出现双手近端指间关节及双腕关节再次肿胀、疼痛并累及双手第II掌指关节肿胀、疼痛，于积水潭医院就诊，经治疗（具体用药不详）3个月病情好转，遂停止治疗。此后双手小关节疼痛时有发作，双腕关节逐渐活动受限，未予重视。就诊前3d，患者无明显诱因出现发热，体温最高达38.2℃，双手多个近端指间关节、掌指关节肿胀疼痛，双膝关节酸沉不适，腰膝酸软，体倦乏力，手足心发热，口干，无晨僵，无脱发、反复口腔溃疡、雷诺现象，纳寐可，二便调。查体：舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细滑。前胸及前臂散发盘状红斑，左侧上眼睑红肿，左侧面颊部明显红肿。双手II-IV指近端指间关节肿胀、压痛（+），双膝关节无肿胀、皮温皮色正常、压痛（+），浮髌试验（-）。查：血常规：WBC4.08×109/L，N%73.10%。生化：CRP16.8mg/L，RF75.34Iu/ml。ESR65mm/h。CCP（+）。抗核抗体谱：ANA>1000，U1-nRNP3+，RO-523+。
中医辨证：湿热蕴毒。
治当清热解毒、利湿通络、活血化瘀。
处方：清利活血汤。丹皮12g、栀子10g、连翘15g、虎杖12g、茵陈20g、青蒿20g、车前子15g、生薏米30g、忍冬藤30g、穿山龙15g、僵蚕12g、葛根15g、生地15g、赤芍12g、当归10g、玄参12g、浙贝12g、凌霄花12g、炙甘草6g。水煎服，1剂/d，分2次服。
复诊：服药7剂，患者双手关节疼痛减轻，腰膝酸软好转，乏力改善，但仍觉手足心发热，口干；左侧上眼睑及面颊部红肿减轻，前胸及前臂仍散发盘状红斑，双手II-IV指近端指间关节稍肿、压痛（+）。查：血常规：WBC3.52×109/L，N%69.30%。生化：CRP47.6mg/L，RF61.47Iu/ml。ESR59mm/h。中药上方加红藤20g、地骨皮20g、旱莲草15g、女贞子15g、川断15g、炒白术12g，继服14剂，诸症缓解，无关节肿胀疼痛，面部红肿及散发皮疹消退；无关节压痛；查血常规：WBC3.64×109/L，N%67.60%。生化：CRP16mg/L，RF60.07Iu/ml。ESR23mm/h。
评析：患者先天不足，阴阳失调，气血亏虚，复感外邪，邪气杂合而至，痹阻经络，则见关节疼痛；病邪痹阻，气血运行不畅，水聚生湿，则见关节肿胀；邪气郁闭，化热伤阴，则见手足心发热、口干；热破血络，则见面颊部盘状红斑。辨为湿热蕴毒。以丹皮、栀子、连翘、青蒿、虎杖、茵陈清热解毒，车前子、生薏米、忍冬藤、穿山龙、僵蚕、葛根利湿通络，生地、赤芍、当归、玄参、浙贝、凌霄花活血化瘀，炙甘草调和诸药。后据病证酌加红藤以增强清热解毒之力，加地骨皮、旱莲草、女贞子加强滋阴清热之效，加川断、炒白术以补肾健脾。诸药合用，湿去热清、瘀化络通，诸症自减，而收全功。