肛瘘诊治近况

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【关键词】 肛瘘；诊断；手术方法；中西医结合；文献综述

肛瘘是肛肠科的难题，特别是高位复杂性肛瘘。近年来，国内外专家在肛瘘诊治方面进行了一系列研究，诊治肛瘘的方法较多。现综合文献及临床实践，就国内常用的诊治综述如下。

1 术前诊断

正确寻找肛瘘内口及了解瘘管走向对肛瘘的诊断和手术成功至关重要，尤其是高位复杂性肛瘘更是如此。高位复杂性肛瘘（医学称难治性肛瘘）因为其复杂性而治疗困难，复发率高或手术导致严重的术后并发症和后遗症。其检查诊断亦有一定难度，目前的主要诊断方法有：（1）指检。病的常规检查方法。国内普遍采用，国外Kuypers JH曾在Neth Surg报告通过指检诊断肛瘘准确率大98%，肛肠科医生在门诊检查主要靠指检触诊。（2）探针检查。国外Zimmerman DD叙述探针可探明瘘道走向并根据所罗门定律推测内口位置，亦可在镜下从通过带钩探针在挤压帮助下寻找可以内口。国内普遍应用。（3）X线检查。瘘管造影较常用，但准确率不高，国内南京邬斌在综述中报告仅16%。(4)腔内超声检查诊断。腔内超声检查诊断肛瘘安全、准确率较高。国内王亮升在综述中报告诊断准确率大，达83.6%，Rattoc等报道诊断马蹄型肛瘘准确率可达92.3%。同普通物理检查比较，在马蹄型肛瘘主管穿过括约肌的肛瘘以及括约肌间瘘和括约肌上瘘诊断准确率较高。肛内超声对提高复杂性肛瘘手术成功率，减少复发率有非常高的临床意义。（5）磁共振成像检查。在世界上发达国家诊断高位肛瘘，甚至诊断普通肛瘘主张用磁共振成像仪，并把它作为一种常规检查方法来选择使用。大多数高位复杂性括约肌上瘘、直肠阴道瘘的诊断，磁共振检查有重要价值。HanckerQE等系列报道检查17例患者，发现肛瘘6例，骨盆脓肿2例，这些都是临床医生当时未能发现的。伦敦MarkS医院诊断35例，与腔内超声比较，能准确估计主管及支管走向，准确率相似。国内喻德洪认为，对复杂的继发性肛瘘、马蹄型瘘、复发瘘等在临床上难以准确定位的瘘管病例，磁共振成像有其绝对的优越性和准确性，既可提高手术成功率又可用于检测复杂性肛瘘的愈合情况。（6）亚甲蓝与过氧化氢混合液瘘道染色。这种检查往往在术中进行，时临床上最常用的一种寻找内口和了解瘘管走向的方法。我们行肛瘘手术首选此法。

2 手术方法

（1）肛瘘切开搔扒术。低位肛瘘手术治疗中较常用的术式，先用探针从外口探入至内口拉出，将瘘管切开，搔刮瘘道，修剪边缘皮肤，使呈边缘宽，基地窄的“V”形创面，术后按开放伤口换药。（2）肛瘘切开缝合术。 临床治疗低位肛瘘的一种方法。此手术对肛肠科医生提出了更高的无菌技术操作及专科技术要求。王海权采用此法治疗135例肛瘘患者均治愈。疗程10-18天，平均14天，除部分病例术后一周有轻度疼痛外，无任何后遗症及并发症。随访一年无复发，总有效率100%。程伯溪对于326例单纯低位肛瘘采用此术式，其中男252例，女74例，年龄18-78岁，取得满意的临床效果。故可以认为，肛瘘切除缝合术只要掌握好适应症，内口处理得当，创口缝合严密；疗程短，瘢痕少是其特点.（3）肛瘘低位切开引流高位挂线术。对于高位肛瘘，行低位切开引流，高位内盲瘘行橡皮筋挂线治疗，利用橡皮筋的拉力，机械压迫，缓慢切断病变组织，不至于造成失禁或者粘膜出血。胡捷用此法治疗42例高位肛瘘患者，男38例，女4例，年龄15-55岁，治愈40例，好转2例。张小元用此法治疗97例高位肛瘘患者，疗程17-93天，平均31天，一次手术痊愈87例，2次手术痊5例，3次手术痊愈5例；术后随访一年，复发2例，经再次手术痊愈。笔者认为，挂线勒割瘘管及括约肌是缓慢分层进行的，组织坏死及组织增生修复是同步的，所以断端距离小，不会引起失禁。同时，挂线之橡皮筋好起到引流作用，可保持创面清洁通畅，加快肉芽生长、修复，促进创面愈合。（4） 内口剜出、直肠粘膜移前治疗。在确定的内口上方0.5cm处沿内口周围向下到肛管上皮作椭圆形切口，清除所有感染坏死组织，闭合内口。然后游离内口上方粘膜落下覆盖内口作无张力缝合，外口及瘘管引流。Lewis WG等治疗11例，1例感染成脓肿失败。经直肠测压，节制功能完好，随访无复发。国内周建华、张庆怀治疗38例，一次性治愈36例，一例感染切开引流，另一例复发再次手术成功。这种方法可能导致粘膜外翻。

肛瘘的治疗是肛肠科的难题，特别是“高位复杂性肛瘘”，其诊断难，手术难，手术中损伤不可避免，对功能有一定的影响，尤其是的节制功能。如控制气体、肠液、稀便和成形大便，对大便的忍受情况。近年来传统中医与现代医学结合采用挂线、旷置、内口修补、脱管、皮瓣移植、切缝挂线引流的综合方法，抗生素的广泛应用，术中注意括约肌的保护，在维持节制功能，减少复发和并发症方面取得了长足的进步。但仍存在各种后遗症和多次手术等问题。所以如何从真正意义上减少复发，提高疗效保护节制功能，保持形态和功能的完整性待进一步研究。我们认为中西医结合肛瘘低位切开引流高位挂线术是目前治疗肛瘘的有效办法。

参考文献

［1］王海权 切除加缝合治疗肛瘘135例 [J].中国肛肠病杂志 2000,20（5）:23

［2］程伯溪 瘘管切除并缝合创面治疗单纯低位肛瘘326例[J].中国肛肠病杂志 2001，21（5）：40

［3］胡捷 内口切除改道清创引流挂线治疗高位肛瘘42例[J].中国肛肠病杂志 2000。20（5）：15

［4］ 张小元 切开挂线引流治疗复杂性肛瘘97例[J].中国肛肠病杂志 2000.20（5）：37