护理记录“五性”缺陷原因分析及防范对策

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【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)03-0083-02

【摘要】目的：探讨护理记录中存在的“五性”缺陷，即；客观性、真实性、准确性、及时性、完整性等不规范原因分析，主动防范，回避医疗风险。方法：全员培训护理记录单书写规范，加强法律知识的学习，强化法制观念，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，护理部将护理记录作为监控重点，分层把关，全程质控。结果：护士的法律、法规和自我保护意识明显增强，护理记录规范书写水平提升，提高了医疗质量。结论：采取主动负责的防范措施能有效的预防医疗纠纷。

【关键词】护理记录；缺陷；防范；原因分析

护理记录是护理文书中最重要的组成部分，是反映病人及治疗的全过程，是临床医疗原始文字记录，是判断是非、举证的依据，也是反映护士在观察诊疗护理病人过程中的执业行为和约束护士护理服务行为的根本。但在实际工作中发现书写存在不同程度的问题缺陷，如何杜绝这些缺陷，是每一个管理者思考的问题，本文就对本院病历质控检查中发现的一些缺陷问题，进行归纳和总结，提出防范措施，提升书写质量，保证医疗安全。现报告如下：

1 五性缺陷表现

1.1 护理记录客观性缺陷：是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。包括病人现状、护士实施的护理措施、效果和病人的反应。但在临床工作中护理记录仍存在客观性缺陷，如：腹痛病人仅写患者诉腹痛、恶心、呕吐，遵医嘱给以处理，交下班观察。书写中不具体客观描述腹痛部位、性质、时间及相关因素，呕吐物色、质、量，采取什么方法解决，效果如何，交下班观察什么，没有具体客观的记录，甚至有的书写前后矛盾，带有主观性的推理判断。又如：1例乌头碱中毒的病人，生命体征填写栏内记录神志不清，但在同一时间病情观察记录中又记载着病人神志清楚，看后既不客观又矛盾。还有的书写用止痛剂后，约50min后疼痛缓解，时间记录不具体，无病人主诉症状减轻的记录；缺乏患者在住院期间病情观察的客观描述，未能具体反映病人的主要症状和护理问题，无实施后的效果评价记录，阅后感觉缺乏客观性。

1.2 护理记录真实性的缺陷：检查中发现护理记录与病人的病情诊疗护理常规不符，如：1例消化道出血病人，医嘱暂禁食、禁水，护理记录出入量栏内偶有记载着饮水量。还有的记录字迹不清，随意涂改，记录内容与医嘱、医疗记录不符，个别护士虚填观测结果、代签名，都使护理记录失去了真实性。

1.3 护理记录准确性的缺陷：护理记录准确性要求书写内容符合患者诊疗护理的实际过程，如：1例患者医嘱为“间断吸氧”，书写中为“持续吸氧”。又如：1例危重病人使用“西地兰”，医嘱记录为0.4mg，但在护理记录中错写成0.4g，这是护理记录准确性的缺陷。

1.4 护理记录及时性的缺陷：《医疗事故处理条例》中病历书写基本规范要求，因抢救急危重患者，未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明，但却有的护士超过6h补记，甚至更长时间，一旦发生医疗纠纷，及时封存病历，将使护理人员处于被动。

1.5 护理记录完整性的缺陷：在实际工作中护理记录出现诸多的遗漏，护理记录是具有法律意义的原始资料依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据，如果字迹不清，随意涂改，记录与医生病历记载分离或记录本身记载矛盾，不动态观察病人病情的转归，护理措施实施后无记录、无效果评价记录等。

2 缺陷产生的原因分析

2.1 法律观念淡薄，自我保护意识不强：护理人员尚未充分认识到护理记录的缺陷和护理工作中的每个环节都存在着法律问题，由于护理记录的缺陷，破坏了记录凭证作用，造成举证困难甚至举证失败。

2.2 不认真履行职责：对诊疗护理常规落实不到位，不严格执行规章制度，诊疗护理常规是医疗实践长期经验的科学总结，是医疗护理技术标准化，规范化的典范，是确保医疗质量的重要措施，如果不按照诊疗常规规范执行，势必埋下纠纷隐患。

2.3 缺乏书写基本功：使护理记录中有价值的部分得不到有效的提取，影响对病人信息采集的准确性，造成护理记录既不客观、真实、准确，更不完整。

2.4 质量监控不到位：由于对护理记录质量管理重要性认识不足，检查力度不够，仅重视终末质量检查，而忽视环节质量检查，致使护理记录书写过程中存在明显的缺陷，造成终末病历的修改，使病历失实。

2.5 分层把关不到位：护士长因烦琐的工作致把关不严，上级护士检查下级护士记录流于形式，对存在问题不能提出指导性意见，使病历带病归档。

3 防范对策

3.1 加强法律知识的学习，强化法制观念：长期以来，护理人员一直处于医疗服务的主要地位，工作中护士更多考虑是如何解决影响病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题，特别是面对新形式下的“举证责任倒置”护士又感悟不深，极易引起法律纠纷。因此，护士在执业过程中一定要认真学习法律知识，做到知法、懂法、用法来约束自己的行为，尽职、尽责地为病人服务，确保护理安全。

3.2 加强护理记录规范化培训：护理记录是具有法律意义的原始文件依据之一，是护士公正地评价事实的最关键的证据，因此，定期举办护理记录书写规范培训，培养护士深入病房细致观察病情，用实事求实的工作态度来客观、真实、准确、及时、完整书写护理记录。

3.3 加强环节监控：环节是重点，细节是隐患，护理部要求护上长把护理记录质量监控重点放在环节、细节上。记录完毕书写者自查，自我完善；其次，护士长及上级护士严格把关，对存在的问题提出指导性意见，出科病历再由院质控人员检查，真正做到全程质量监控，保证归档病历质量。

3.4 管理者应加强安全管理意识：随着法律法规的不断健全，病人自我保护意识和对医疗服务质量需求的提高，使安全管理面临着严峻的考验，对此，管理者应提高安全管理意识，查找评估安全管理中的误期和盲点，根据需求制定切实可行的安全管理制度和质量标准，用诊疗护理常规规范护理人员行为，规范护理文书书写。

3.5 护士要适应新形式下的职业需要：社会在进步，科学在发展，护理学科也发生巨大变化，护理职能的拓宽和护士角色多元化，对护理人员专业能力的要求越来越高，要适应新形式下的职业需求，就必须不断学习，不断吸取新知识，使其具备法律意识、责任意识、质量意识、风险意识，才能保证护理工作安全。

【参考文献】

[1] 苏兰若.1028份内护理记录中相关法律问题的分析与对策.中华护理杂志，2004，39(9)：687.

[2] 张优琴，辛亚娟，钱萍萍.举证责任倒置后护士证据意识状况调查分析.中华护理杂志，2004，39(3)：201~203.

[3] 医疗事故处理条例.中国法制出版社，2005.46.

[收稿 2008-12-08]