12例急性肠系膜上动脉栓塞的诊治分析

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急性肠系膜上动脉栓塞（acute superior mesenteric artery embolism，ASMAE）是急性肠系膜上动脉缺血（acute superior mesenteric artery ischemia，ASMAI）的一种特殊类型，后者指各种原因导致肠系膜上动脉急性完全性或不完全性血管闭塞导致血供突然停止或减少，进而引起支配肠管发生急性缺血、坏死[1]。近年来ASMAI发病率有升高趋势，其中ASMAE约占总发病率50%，但早期缺乏特异性症状和体征，临床表现多不典型，易造成误诊或漏诊而延误治疗[2-3]。本文回顾分析浙江大学医学院附属第二医院近3年来诊治的12例ASMAE的临床资料，以便为今后的工作提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

急性肠系膜上动脉栓塞患者12例，男7例，女5例，年龄35～69岁，（54.2±10.6）岁。12例患者均合并有心脏器质性病变，其中10例患者（7男3女）合并心房颤动，4例患者（1男3女）合并二尖瓣病变如二尖瓣狭窄或关闭不全。全部患者起病前3个月内均未服用过任何抗凝药和抗血小板药物，其中7例患者为首先发现心脏器质性病变。

1.2 临床表现

12例患者均以腹痛为主诉就诊，腹痛开始至就诊时间4～18 h，（9.33±3.98） h。疼痛以上腹部或脐周为主，性质多为持续性疼痛伴阵发性加重，入院时疼痛评分（VAS疼痛评分）多在5分以上，（6.92±1.51）分，且多不能被胆碱能受体拮抗剂缓解。入院时，腹痛多伴有轻压痛，但出现反跳痛和腹膜刺激征的比例较少，只有2例患者出现，且起病至就诊时间均在16 h以上。8例患者出现呕吐，呕吐物均未见明显血性物质，但其中2例呕吐物隐血试验阳性。7例患者粪便隐血试验阳性，其中5例可见暗红色血便，其余5例患者起病至确诊时未见排便。4例患者出现发热，均为低热（≤38.5 ℃）。患者的临床症状和实验室检查结果，见表1。

1.3 影像学检查

12例患者均首先接受腹部立位平片检查，其中8例提示不完全性肠梗阻，1例报道为明显肠梗阻征象，这9例患者随后接受B超检查，4例患者提示可疑肠系膜上动脉栓塞，其余5例因肠道积气严重导致图像显示不清晰。这9例患者随后都接受腹部增强CT检查，进而确诊为肠系膜上动脉栓塞。其余3例患者腹部立位平片未见明显异象，给予胆碱能受体拮抗剂解痉止痛等对症处理，腹痛仍进行性加重，遂直接行腹部增强CT检查确诊肠系膜上动脉栓塞。

2 结果

12例患者均接受开腹动脉取栓+部分小肠切除术，手术过程顺利。栓塞部位：肠系膜上动脉主干3例，空肠动脉3例，回肠动脉6例。术后没有出现感染并发症，其中2例患者因切除肠道较长出现短肠综合征，长期接受营养支持治疗。所有患者术后均长期口服华法林以控制INR 2～3，以预防再次栓塞。所有患者随访半年，未见其他并发症。

3 讨论

肠系膜上动脉供应全部小肠、升结肠和部分横结肠，呈锐角自腹主动脉发出，直径较粗且与腹主动脉平行下移，血管走行与血流一致，体循环栓子易顺血流进入，根据直径大小栓塞于不同分支血管或分叉处，导致下游血供完全或大部中断，相应肠管出现缺血、水肿乃至坏死穿孔。常见梗阻部位为距起始部3～10 cm发出中结肠动脉后逐渐变细的部分，约10%～15%栓塞发生于周围分支。梗阻发生后根据侧枝循环的程度出现不同病理生理变化，从完全代偿不出现任何临床症状，至部分代偿可维持肠管活性但不能维持正常功能，乃至完全失代偿[4-6]。本文12例患者均以剧烈腹痛起病，且时间越久程度越剧烈。缺血早期肠管发生水肿、蠕动减弱，可反射性引起恶心、呕吐，由于肠系膜上动脉一般不供应胃部，因而呕吐多为胃内溶物，隐血实验可为阳性，但一般少见呕血，若合并呕血需考虑是否为体循环多发栓塞并需排除其他导致呕血的因素如应激性溃疡和药物性因素（非甾体解热镇痛药）等。流行病学研究显示，引起ASMAE的栓子多来源于心脏，且常合并器质性心脏病如心房颤动、风湿性或感染性心瓣膜疾病，此外，上游动脉粥样硬化斑块脱落也是常见的栓子的来源[7-8]。

剧烈而没有相应体征的腹痛，器质性心脏病和并发房颤的心脏病加胃肠排空障碍表现如腹泻、血便被称为Bergan三联征，可用于ASMAE的早期诊断。本文中12例患者均出现前两个征象，其中9例出现典型三联征表现。目前尚无可用于临床检测的胃肠道特异性标志物，因而ASMAE实验室检查多为非特异性表现[9]。本组患者中白细胞和CRP升高较为常见，但均为非特异性炎症表现；LDH升高也较为常见但也不能提示病变部位。分别有3例和4例患者出现淀粉酶和AST、ALT升高，但均在3倍上限以内。D-二聚体是血管内血栓形成的早期标志物，研究显示其大于2倍正常上限强烈提示体内有血栓形成。本组患者中有5例D-二聚体升高，但仅有1例>2倍ULN。上述实验室检查虽没有特异性，但结合症状综合分析仍可为临床提示倾向性诊断。腹部立位平片方便快捷，可作为常规筛查手段。早期表现为中等或轻度肠胀气，随病情进展可出现气―液平面等肠梗阻影像。腹部血管B超可直接显示肠系膜上动脉及毗邻结构，典型ASMAE表现为与血管腔内径等大的强回声团块影，腔内无彩色血流及频谱多普勒信号，可用于筛选，但受胀气肠襻影响较大，影响检出率。此外，B超仅对肠系膜主干的栓塞敏感性较高，对早期的小分支栓塞敏感性较差，当晚期出现肠壁水肿、淤血、坏死等情况后才能有阳性发现，但此时病情多已到晚期。本组患者中9例接受B超检查，5例存在严重气体干扰，总体检出率也较低。目前认为，DSA仍然是诊断ASMAE的金标准，但属有创操作，通常不作为首选，而腹部血管CTA特异性和敏感性均较高，且可清楚显示缺血节段，故常作为术前最终确诊手段[10-12]。本文中12例患者也是经腹部增强CT确诊。血管内充盈缺损，肠壁强化减弱是ASMAE典型CT表现，可见于病程的任意阶段，肠壁、肠系膜和系膜血管内积气以及门静脉气体提示肠管透壁梗死和坏死，特异性可达100%，但多见于病程晚期。理论上，增强CT可作为剧烈腹痛患者的理想首选检查，但费用较高、造影剂过敏及肾损伤风险常限制其作为首选检查用于急性腹痛的筛选。

肠管缺血耐受时间约12 h，故早诊断，早治疗是降低本病病死率的关键。有研究认为对于腹痛在12 h内而没有腹膜炎症状的患者可选择全身静脉溶栓治疗，并且认为腹痛在溶栓后1 h内缓解是治疗有效的标志，优点是速度快费用低创伤小，已有不少成功的治疗经验报道。肠系膜上动脉溶栓、球囊扩张、支架植入以及介入取栓术也可用于早期患者，能够避免肠管坏死或缩小坏死范围，有助于降低病死率[13-14]。但开腹手术仍是大多数ASMAE首选治疗方案，目的在于争取进行取栓以恢复血供减少切除范围，并判断肠管活力。目前对于切除范围存在一些争议，尤其是累计范围较大时，切除过多会导致短肠综合征，切除范围不足时术后可能再次缺血坏死，显著增加病死率。对于不能完全判断肠管活力者，术后24～48 h内可二次剖腹或腹腔镜探查明确肠管情况，或者将可疑肠管及吻合口外置观察，稳定后二期吻合还纳，一般认为二次探查无活力的肠管可毫无保留地切除[5，15-16]。

ASMAE是外科急危重症，预后取决于诊断和治疗的及时性。剧烈而难以用解痉剂缓解的腹痛伴随胃肠道排空症状如呕吐、腹泻或其他肠梗阻表现即应考虑ASMAE的可能性，若同时合并各种易栓症如房颤、心脏瓣膜疾病及动脉粥样硬化需首先考虑并安排进一步检查。白细胞、CRP、LDH及D-二聚体升高有一定辅助诊断价值，腹部立位平片、B超也可有阳性发现，但上述检测的阴性结果并不能排除诊断，DSA和腹部血管CTA可提供明确诊断。

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