浅表性多发性膀胱肿瘤的腔内TURBt术治疗体会

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【摘要】目的：探讨经尿道多发膀胱肿瘤切除术的适应证、手术方法及其疗效评估。方法:自2004年10月～2006年12月收治膀胱多发肿瘤患者29例，均行经尿道膀胱肿瘤电切。结果：1~3年获得随访的25例中，肿瘤复发9例，复发肿瘤升级5例。其复发率与膀胱部分切除术相比较无明显差异。结论：经尿道途径切除膀胱肿瘤具有操作简单、损伤小、出血少、恢复快等优点。对于多发浅表的肿瘤同样适用。

【关键词】浅表多发膀胱肿瘤；经尿道膀胱肿瘤电切术；腔内治疗；疗效

文章编号：1009-5519（2008）16-2433-01 中图分类号：R6 文献标识码：A

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组29例，男28例，女1例。男50岁7例，>60岁13例，>70岁7例，平均64.1岁。最多者7枚，肿瘤体积最大4.6 cm×4.5 cm×4.0 cm，最小0.5 cm×0.3 cm×0.3 cm。肿瘤大部分呈状浅表性非浸润性，1例呈广基多发性浸润性(患者及家属不愿接受开放手术或根治性手术)。肿瘤分布多位于膀胱两侧壁及输尿管口附近，三角区及颈部次之。术前均取肿瘤组织作病理组织学检查确诊，病理检查诊断为移行细胞癌28例，腺癌1例。移行细胞癌病理分级为I级14例，II级12例，III级3例。

1.2 手术方法：均经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt术）。采用美国顺康前列腺电气化系统，电切环为环状电极，电切功率160 w，电凝80 w。冲洗液5%甘露醇溶液，冲洗压力约60 ｃｍ水柱。全部采用硬膜外阻滞麻醉，麻醉满意后，取膀胱截石位，经尿道置入电切镜，观察膀胱内肿瘤生长的部位、数目、大小、浸润深度、是否有蒂及与输尿管的关系，了解膀胱内是否有结石和憩室、前列腺是否增生等。对带蒂的小肿瘤可直接将襻状切割电极置于肿瘤基底部切割，然后在基底部补切至浅肌层，最后再将距肿瘤周围1.0～2.0 cm正常组织切除，直至见到浅肌层为止。较大肿瘤可从肿瘤一侧作蚕食样逐刀逐层地切至深肌层，甚至达肌层外，然后自中心向外扩展切割1.0～2.0 cm。为减少膀胱穿孔发生，对肿瘤电切顺序以先易后难为原则：先较小较浅表，后较大较深，先窄基后宽基，对于位于膀胱顶部等较难电切的肿瘤作最后切除。所有病例术后均留置Ｆ22三腔气囊导尿管，常规冲洗24~36小时，留置导尿管3~7天，术后1周开始进行膀胱内灌注化疗药物治疗(丝裂霉素20 mg每周1次，共8次，每月1次，共2年)。

2 结果

本组膀胱肿瘤切除率100%。TURBt并发闭孔神经反射2例，尿道狭窄1例(置入窥镜时引起的医源性损伤，术后经过尿道扩张后痊愈)，无术后出血。术后25例随访1～3年，肿瘤复发9例，复发率31%，与TURBt的复发率36%～70%相符，2次肿瘤复发为多发3例，2次肿瘤复发升级5例。复发时间

3 讨论

过去膀胱多发肿瘤多采取膀胱部分切除或者膀胱全切术，创伤大，恢复慢，患者生活质量差，近3年来我科尝试浅表性多发膀胱肿瘤采用TURBt术，临床效果满意。由于其保留了膀胱功能，肿瘤切除彻底，同时手术创伤小，术后恢复快，并可多次反复进行，目前已逐渐成为多发浅表性膀胱肿瘤手术的重要方法。但需注意：(1)以多发、有蒂、基底局限又比较小的浅表性肿瘤应作为首选，对较大肿瘤(如有蒂、基底浸润不深者)及肿瘤多发且较小、分布区域广泛、肿瘤无深部浸润者可作为次选;对肿瘤生长较大、较广泛且不适合做开放手术者，可选用经尿道途径作姑息性切除或分次切除。 (2)方法基本同单发膀胱肿瘤电切，由于肿瘤为多发，手术操作技术要求较高，术中要求切除肿瘤至膀胱深肌层，尤其是肿瘤蒂部;处理肿瘤基底部时要求切除手法熟练并精确，否则会造成切除不够或膀胱穿孔。肿瘤应从小到大逐个切除，防止先切大肿瘤时因出血多而将小肿瘤遗漏，切除小肿瘤难度小，不易穿孔。局部位置如膀胱颈部、顶底部做摆动切割较困难，在侧壁的肿瘤因切割电流造成的闭孔神经反射易致膀胱穿孔。本组无膀胱穿孔病例，先兆穿孔2例，各发生在电切右前侧壁及顶底部时。(3)TURBt的适应证为病理G1、G2级、临床Ta期非浸润性状肿瘤及T1、T2期浅表性非浸润性移行细胞癌［1］，对于浸润性腺癌较难达到根治目的，本研究腺癌1例，仅作姑息性切除。本结果表明，多发浅表膀胱肿瘤TURBt术后肿瘤复发率与其他手术治疗方法的术后复发率无明显差异，如辅以腔内化疗等能降低肿瘤术后复发的机会，延长膀胱术后无瘤期［2］，而且具有操作简单、损伤小、出血少、恢复快、费用低等优点，可以保留良好的膀胱功能，使患者的生活质量得到提高。另外，浸润性膀胱肿瘤患者有严重的心血管疾病、呼吸系统疾病以及其他系统方面的疾病，不能耐受膀胱部分切除或膀胱全切除时，也可行turbt术，此术式虽不能达到根治目的，但可缓解病情、减少肿瘤出血或达到止血目的［3］。

参考文献：

[1] 盛申耀，叶 敏，王伟明，等.经尿道膀胱肿瘤电切及基底部活检[J].中华泌尿外科杂志，1996，17(3):152.

[2] 周荣祥.膀胱外科[M].北京:人民卫生出版社，1996.182.

[3] 韩见知，庄乾元.实用腔内泌尿外科学[M].广州：广东科技出版社，2001.148.

收稿日期：2008-01-25 修回日期：2008-04-02