不同剂量的甘露醇对血浆渗透压的影响及其护理

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【摘要】目的：观察不同剂量甘露醇对血浆渗透压的影响，以指导临床合理用药。方法：33例颅内压增高的病人随机分成两组，第一组17例，给予20%甘露醇0.5 g/kg；第二组16例，给予20%甘露醇1.0 g/kg，两组均6~8小时输注1次。监测两组病人每日首剂甘露醇前后的血浆渗透压数值。结果：两组病人甘露醇使用前、后血浆渗透压差值比较差异有统计学意义(P

【关键词】甘露醇；剂量；血浆渗透压；护理

文章编号：1009-5519（2008）07-0976-02 中图分类号：R47 文献标识码：A

Effect of different dosages of mannitol on plasma osmolarity and its nursing care

LI Xing-hua

（Department of Neurosurgery，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

【Abstract】Objective：To explore the effect ofdifferent dosages of mannitol on plasma osmolarity in order to provide the basis for its reasonable use.Methods：Thirty-three patients with high intracranial pressure were randomly divided into two groups. Eachpatient received intravenous infusion of 0.5 g/kg mannitol， q.6-8 h，in group I(n=17) and everyone received 1.0 g/kg mannitol，q.6-8 h，in group II(n=16).The plasma osmolarity was determined in all the patients. Results：There was significant difference in the plasma osmolarity before and after using mannitol in both the groups(P

【Key words】Mannitol；Dosage；Plasma osmolarity；Nursing

多年以来，甘露醇一直作为抵抗脑水肿、降颅内压药物的主要选择，其效果是肯定的，但应用后可出现高血浆渗透压状态，从而引起体液容量的变化和脑血管损害致颅内出血。本研究旨在通过研究20%甘露醇0.5g/kg、1.0g/kg对血浆渗透压的影响，指导临床合理用药。

1 临床资料

1.1 一般资料：选择2005年6月～2006年5月收入神经外科住院的33例病人，均符合以下标准：（1）住院时间>24小时，入院前未使用甘露醇；（2）所有病例均不包括下丘脑-垂体损害者；（3）既往无肝肾脏功能不良，无内分泌疾病病史者；（4）未服用影响内分泌及水盐代谢药物者；（5）入院查肾功能、尿常规、血电解质正常者；（6）住院期间未使用其他肾脏毒性药物；（7）在入院时、入院后第二、四、六、八天晨动态监测血浆渗透压；（8）每日24h液体总入量(包括甘露醇)2 000～3 000 ml，钾和钠每24 h分别静脉给予3～4.5 g和6.5～9.0 g，葡萄糖24 h入量为75～150 g。其中男19例，女14例；年龄14～73岁，平均年龄（41.2±13.5）岁。此33例病人中，颅脑外伤26例(硬脑膜外血肿6例，硬脑膜下血肿7例，脑内血肿5例，脑挫裂伤3例，脑内血肿合并脑挫裂伤5例)，脑肿瘤7例（大脑半球星形细胞瘤5例，脑膜瘤2例）。手术治疗20例，保守治疗13例。所有病人予以20%甘露醇降低颅内压，补液支持等治疗。

1.2 分组：将33例病人按治疗颅内增高压时随机使用甘露醇的不同剂量分成两组。第一组17例，给予20％甘露醇0.5 g/kg剂量；第二组16例，给予20%甘露醇1.0 g/kg剂量。每组6～8 h输注1次20％甘露醇，速度1.6～3.3 g/min。两组病例除使用甘露醇剂量不同外，其余资料差异无统计学意义。

1.3 血浆渗透压测定：所有病人每日首剂甘露醇前及输注甘露醇后45 min抽静脉血行血浆渗透压测定（采用德国产KNAUER OSMOMETER AUTOMATIC测定）。

1.4 统计学处理：各组数值以x±s表示， 所有数据用SAS软件包进行统计分析。采用t检验，P

2 结果

两组病人甘露醇使用前后血浆渗透压变化差异均有极显著统计学意义(P0.05），见表1。以病人每日首剂甘露醇使用前抽血化验的血浆渗透压值为基础值，随着甘露醇使用时间的延长，血浆渗透压基础值逐渐增高，统计结果见表2（采用入院时、使用甘露醇后第二、四、六、八天等时间点进行比较）。

３ 讨论

3.1 甘露醇使用前、后病人血浆渗透压变化：甘露醇是一种高渗性脱水剂，它通过建立起脑组织和血管间的渗透梯度，使脑组织内水分转移至血管，从而引起脑含水量的下降，达到降低颅内压的效果。研究[1]已证实，静脉使用甘露醇后25 min血浆渗透压开始升高，30～60 min达到峰值，血浆渗透压升高持续约（168±60）min。然而对于甘露醇的使用剂量，国内外文献推荐及临床应用中均存在很大的差异，到目前为止都还没有统一的认识。据文献[2]报道，只要甘露醇使用前、后血浆渗透压差超过10 mOsm/（kg・H2O），就能起到明显降低颅内压的作用。本研究中，两组病人使用甘露醇前、后血浆渗透压差均超过10 mOsm/（kg・H2O），差异有显著性（P

3.2 血浆渗透压基础值的变化：甘露醇降颅内压的效果是肯定的，但长期使用后可出现高血浆渗透压。其机理：（1）长期使用甘露醇后，机体过分丧失水分，从而出现高血浆渗透压状态；（2）静脉使用甘露醇后，90％以原形在24 h内从肾脏排出[3]，反复大量应用甘露醇，超过肾脏的排泄能力时，会引起甘露醇在体内的蓄积，会引起血中甘露醇浓度升高，进而引起血浆渗透压升高。而高血渗状态对体液容量及各重要脏器都会产生影响，引起低血容量性休克、脑出血、严重肺水肿、多脏器功能不全等， 故多见国内外文献[5]报道血浆渗透压升高是影响住院死亡率的直接危险因素。本研究中可看到连续多日反复使用甘露醇后，可引起病人血浆渗透压基础值逐渐增高，第一组在连续使用5天后，第二组在使用3天后，与用药前比较有统计学意义（P

从两组比较结果来看，0.5 g/kg甘露醇已经足够引起血浆渗透压增高到降颅内压的程度，是我们推荐使用的起到治疗目的的最低有效剂量。

为了更好的使用甘露醇，充分发挥起药理作用，减轻病人不适，使病人获得安全有效的治疗，在临床上使用甘露醇应注意以下问题：（1）应用甘露醇过程中，要加强巡视，严密观察。快速滴注时，可设专人护理，以掌握病人病情变化及用药情况，发现问题及时处理。（2）应用甘露醇后，准确记录出入量，密切观察病情变化，及时采取相应措施。（3）甘露醇是一种饱和溶液，温度降低时易有结晶析出，而结晶进入静脉后易导致小血管栓塞而出现不良反应，且细小的甘露醇结晶在已肿胀的肾小管腔内，可加重肾小管阻塞甚至完全闭塞，造成肾小球滤过率下降和肾小管内压增高，加重少尿。故应用前应适当加温，在冬季尤应如此，以保证甘露醇在无结晶状态下输入。（4）给药速度：一般成人200滴/分；小儿120~140滴/分，具体滴速根据儿童年龄和血管粗细而定。（5）应用甘露醇过程中密切监测病人血清电解质水平及肾功能，发现异常及时处理。（6）输注甘露醇时要注意防止液体渗漏。一旦发现穿刺部位有红、肿、疼时要及时采取有效措施。如更换穿刺部位、局部理疗、50%硫酸镁湿敷、普鲁卡因封闭等，防止局部组织淤血坏死。

对于甘露醇使用的剂量，切莫盲目使用大剂量。从安全的角度考虑，我们提倡使用小剂量的甘露醇，有条件者应在用药期间监测血浆渗透压，Dziedzic等[6]认为血浆渗透压不超过320 mOsm/（kg・H2O），使用甘露醇是比较安全的。

参考文献：

[1] 丁育基.颅脑重症与手术并发症的临床处理[M].北京出版社，2002.89.

[2] Nau R. Osmotherapy for elevated intracranial pressure：acritical reap-praisal[J].Clin Pharmacokinet， 2000，38(1):23.

[3] 丁育基，段安安，鲁晓莉，等.血清渗透压监测在颅脑重症治疗中的应用和意义[J].中华外科杂志，1996，34(4)：224.

[4] Kaufman AM，Cardoso ER. Aggravation of vasogenic cerebral edema by multiple-dose mannitol[J].J Neurosurgery，1992，77:584.

[5] 易 勇，唐文渊，田加坤.血浆渗透压监测在中、重型颅脑外伤治疗中的价值[J].创伤外科杂志，2005，7(4):21.

[6] Dziedzic T，Szczudlik A，Klimkowicz A，et al.Is mannitol safe for pa-tients with intracerebral hemorrhages? Renal considerations[J]. Clin Neurol Neurosurg，2003，105(2)：87.

收稿日期：2007-09-13