辛散药物在温热病中的运用

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温邪郁表、取辛温开闭

温热之邪，途经口鼻而入，首先侵犯上焦肺卫。其传变大多由表及里，由卫气而及营血。因肺居上焦，开窍于鼻，且外合皮毛与卫气相通，主人体一身之表；故温邪外侵，必先犯肺而出现肺卫表证。如温病初期邪犯肺卫，治疗及时，病邪即可外解而不致内传。否则邪不外解，则可由肺卫而内陷心包营分，因肺热内陷心包，致病情之急剧转变，病势重险，故称“逆传”。温病除“逆传”外，尚有按一般由浅入深逐步发展的“顺传”过程；其病机演变为上焦肺卫之邪，依次传人中、下而焦；如前贤王孟英所言：“温邪始从上受，病在卫分……则以邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆也。苟无其顺，何以为逆”。

可见“逆传”是与“顺传”相对而言，前者是指病情之急剧变化，后者是指病情之渐进发展。至于温病传变，之所以有顺逆之分，除了与病邪性质和证情轻重有关外，人体正气的强弱也是一个重要因素。

温邪犯肺，人心“包”的病机浅深：肺与心包同居上焦，主管全身卫气营血的运行。所谓“肺主气属卫，心主血属营”即指此而言。由于在生理上卫气与肺相通，营血为心所主；因此，在温病传变过程中，肺与心包病变必然影响到卫气营血的正常运行，而反映出病情深浅的不同病理变化。上焦肺与心包病变中，结合卫气营血分成卫分、气分、人营、人血四种证候类型，以辩其轻重。温邪犯肺病在卫分者，病情轻浅；传入气分者病情较重；传人心包病在营分者病情严重；深入血分者则最为深重。

温病与伤寒的治法辨异：外感温热所见的温病与风寒引起的伤寒是外感病中的两大类型，其发病传变同是由表人里，由浅入深，病机变化均有卫气营血的浅深界限；这是两者在辨证方面的共同之处。所不同者，温病为温邪上受所致，伤寒为感受风寒而成；两者病因性质完全不同，故初期治疗方法截然有异。正如清代医学家叶天士所云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辩营卫气血虽与伤寒同，若论治法则大异也”。

对外感温热病的辨治，首重卫分，因卫分受邪，其病尚浅，只要把握时机，早投辛散之剂，则可冀肺卫之邪，由表而去，从而截断病势，预杜传变。辛凉开肺，便是汗剂之意，首选辛凉轻剂的桑菊之属，如桑叶、、薄荷、蝉衣之类。然而辛凉之品，轻清有余，发散不足，对于温邪郁表，肺卫失和，表闭无汗之证，每难奏捷效。笔者从临床实践中体会到，对于这类症候的治疗，不能囿于温病忌用辛温之说，必须在辛凉之品中，配伍辛香开达，微温而不燥之药，即所谓“加以温药为导”，从而加强开表散邪之力。若纯投辛凉，或逐投苦寒，反有凉遏之弊。如笔者2003年治疗一患者：发热六七日，汗出不畅，咳嗽痰多，心烦懊恼，泛泛呕恶，咽喉红肿，舌苔薄黄微腻，脉浮而数。此乃风温伏邪，蕴袭肺胃，蓄于经络，不能泄越于外所致。处方以薄荷、蝉衣、葛根、金银花、连翘、牛子、柴胡等辛凉轻清之品以解肌散邪，疏泄表热；更加荆芥、豆豉微温开闭透邪，服用2剂而获效。

温为阳邪，最易伤阴，而辛温药物又多具伤阴助热之弊。如何掌握温病初起运用辛温之品的指征呢?笔者主张以汗泻畅否为辨证立法之依据。一般来说，温病初期，表闭无汗或汗泻不畅者，多属卫气闭郁较甚，表邪不能外达，此时须在辛凉之品中伍以辛温药物，以畅汗达郁。若汗出肤润者，则力避荆芥、豆豉等辛温之品，只需辛凉轻散，疏解表邪之味。反之若“汗多不忌豆豉”表散太过，必致误伤阳气，使邪不得从阳明而解，反而陷入少阴，神不守舍，痰浊用事，蒙蔽清阳，气机堵塞；或助阳化火，伤阴却证以致变证丛生。

里热内郁、用辛散透邪

温病传变的一般规律是由表入里，由浅人深，如叶天士所言：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”。但从临床上亦可看到，温病发展到一定阶段，或者经过正确的治疗，邪热有由内达外的趋势；这是由于温为阳邪，其性张扬开泄，邪虽内郁，却可表现出病势向上向外的特点。如吴鞠通治阳明温病用下法，主用清解，但只要邪热有外达之势，仍宜因势利导，透泄余热。可配伍辛散之品，利用辛散药物轻浮升散的特性，使内陷之邪由脏转腑，由里达表。如治一患者：“邪郁气闭，而阴证亏耗，以天花粉、鲜芦根等甘寒生津养证之品。滋润作汗之源，用桑叶、豆豉、薄荷等辛散之品，透邪外达。治“伏温化热，蕴蒸阳明气分”之证，以桑叶配以清气泄热之石膏、知母、黄芩、栀子等中药，奏清解透邪之功。治邪人营血，鼻忸吐血之证；以白茅根、侧柏叶、生地炭、粉丹皮、焦栀子等凉血止血之品，同时伍以桑叶、薄荷、淡豆豉，辛凉清解，以泄其温，而且忌骤用滋阴之品，恐温邪不得从阳明而解也。可谓“透营转气”之法。治温邪伏营，逆传心包，而见神志昏迷、妄言谵语、甚则角弓反张等，除用紫雪丹芳香开窍、天竺黄、鲜竹沥、菖蒲等清热济痰外，加薄荷、连翘等透泄之品，以使“伏温由营达气而解”。如笔者治一王姓患者：发热数日，有汗不解，头痛如劈，神志时清时眯，心烦胸闷，时而谵语。此乃”风温伏邪蕴袭肺胃，引动厥阴开滕，拢犯清空，阳升则痰热蒙蔽清窍，恐则引动肝风。遂急投羚羊角、茯神、石菖蒲、天竺黄、竹茹及珠黄散、竹沥等以息风定惊，济痰开窍。服药后神志渐清，头痛亦减，但身热未退；周身无汗，咽喉红肿，吞咽不利。此乃“风温由营及气，由里及表，表未得汗”而已，第2日于原方中又加人薄荷、二花、连翘增加透发之力，以驱邪外出。在治疗里热内郁之证时运用辛散药物，旨在借其疏散开达之力，以助里热外透，并非为解表而设。

温毒内犯、主畅汗泄毒

温毒伤人，传染迅速，沿门阉户，为病最重。笔者在临床实践中认为本病乃“外邪郁于奏里，遏于阳明，肺气不得宣降，胃气不得泄越“而致；并观察到此证“有汗则生，无汗则亡”。故初期必用疏散解表之剂，以疏表解郁，得汗则疹透，而诸症俱解，不可早进寒凉遏伏以致不治。烂喉丹痧，以畅汗为第一要义，治疗多取辛散之品，以畅汗泄毒。如治疗痧麻初期的恶寒发热、咽喉肿痛，口渴欲饮、遍体酸痛，心烦胸闷之证，以荆芥、蝉衣、葛根、牛子、西河柳、浮萍草、淡豆豉开表达邪；桔梗、前胡宣降肺气，二花、连翘、竹茹，清热和胃，凉而不遏，射干、僵蚕、马勃、生甘草解表利咽，诸药相合而汗出疹透热退。