化疗患者静脉通路选择原则的临床体会等

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[摘要]静脉化疗是目前治疗恶性肿瘤的常用方法之一,根据治疗药物、化疗疗程、患者自身的情况、各种静脉通路的适应及禁忌症合理选择静脉通路,对患者顺利完成化疗计划非常重要。

[关键词]化疗;静脉通路

[中图分类号]R473

[文献标识码]A

[文章编号]1006-1959(2009)12-0032-02

静脉化疗是目前治疗恶性肿瘤的常用方法之一,但由于经静脉给化疗药物治疗恶性肿瘤疗程长,局部静脉反复穿刺的机械性损伤和由于化疗药物的毒副作用,极易引起静脉发红、疼痛、硬化成条索状,形成静脉炎,造成静脉通道建立困难,并且随着用药次数的增加,静脉损伤的程度及发生率升高,严重者可影响化疗计划的进行从而影响疾病治疗的效果,因此合理选择静脉对肿瘤患者的治疗非常重要。目前临床常用的静脉通路有:外周浅静脉(包括一次性头皮针和浅静脉留置针),深静脉(包括颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉),PICC和植入式输液港。我科从2007年12月～2008年6月收治患者718例,针对患者、药物、疗程等的不同,采用不同的静脉通路,均使患者顺利完成化疗计划。经过临床实践,就如何合理选择静脉通路取得了一定的经验,现将体会总结如下。

1 临床资料

患者718例,年龄11～82岁,其中男性332例,女性296例。肺癌193例,胃癌136例,乳腺癌172例,肠癌124例,其他93例。经外周浅静脉化疗的患者114例,深静脉置管化疗的患者208例,PICC化疗的患者391例,植入式输液港化疗的患者1例。

2 选择原则

2.1 护理人员应该了解化疗药物的毒性与分类。外渗化疗药物可根据外渗化疗药物对皮肤组织的损伤程度分为三类:发疱性化疗药物、刺激性化疗药物和非刺激性化疗药物。发疱性化疗药物,包括长春碱类(诺维本、长春新碱等),蒽环类抗肿瘤抗生素(阿霉素、表阿霉素等)及丝裂霉素,这类药物禁忌经外周浅静脉输入,其他两类可根据化疗的疗程及病人自身的情况选择静脉通路。

2.2 四种静脉通路的选择

2.2.1 外周浅静脉应用:所有化疗药物都损伤血管,联合用药较单项用药损伤更重。肿瘤病人治疗期较长,不可避免的需要反复穿刺静脉,加上药物的作用、毛细血管的通透性增高,也很容易渗出,导致局部肿胀、疼痛、组织坏死。浅静脉留置针虽然暂缓了3～5天的反复穿刺,但外周血流未能达到使化疗物迅速稀释的作用,化疗药物对血管的破坏仍然存在。适应症:化疗疗程短,非发疱类化疗药物,患者自身外周血管

条件好。禁忌症:发疱类化疗药物,化疗疗程长。

2.2.2 外周导入中心静脉置管术PICC:PICC与普通静脉穿刺相比,导管可保留6个月至1年,避免了反复穿刺静脉,外周肘部静脉易于看到或扪及,便于操作,肘部静脉周围无重要组织结构,引起并发症少;化疗药物注入血液迅速被稀释,从而解除化疗药物对周围血管的损伤作用,保护上肢血管网,减轻病人因反复穿刺及静脉化疗引起的疼痛所带来的痛苦,保证化疗计划顺利实施。适应症:化疗疗程长。

禁忌症:严重出血性疾病;有静脉血栓形成史;有血管外科史或外伤;患者的贵要静脉或肘正中静脉没有弹性,血管细小、血管已硬化或有静脉窦者;穿刺部位有感染或损伤;已知或怀疑与插管相关的感染:菌血症或败血症迹象;乳腺癌或肺癌术后患者的患侧上肢;已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者。

2.2.3 深静脉置管:能减轻化疗药物对局部血管刺激作用,药物吸收快,疗效好,副作用小,同时又可长期连续小剂量维持用药,维持恒定的血药浓度,减轻患者恶心、呕吐等症状。适应症:①长期反复化疗,出现静脉炎及静脉闭锁的患者;②要使用对血管有强刺激的化疗药物(如生物碱类及发疮剂);③无条件行PICC置管术的患者。禁忌症:穿刺静脉局部感染或血栓形成;颈部淋巴结肿大或上腔静脉综合征者禁忌行锁骨下或颈内静脉置管;下肢静脉血栓或有血栓病史的患者禁忌行股静脉置管术。

2.2.4 植入式输液港:静脉输液港是内置式中央静脉导管,是可长期进行静脉输液的长久通道,可长时间保留约3～5年,导管堵塞发生率低;不易发生断管、脱管;不需定期换药;自我护理简易。整个系统完全植入皮下,入口位于胸腔壁,导管则和血管相连。完全植入皮下的特点,可减少感染的危险且可维持正常活动,提高了生活质量。适应症:长期反复静脉化疗的患者,对自身外观要求较高、经济条件较好的患者。禁忌症:有感染、菌血症或败血症,血液凝固障碍,已知对埋入式输注系统某种材料过敏;治疗所用药物与埋入式输注系统中所含的某种原料不相容。

3 总结

随着临床各系统疾病治疗的不断进展,经不同路径穿刺建立血管通道对患者顺利完成化疗计划非常重要。从化疗药物的性质,疗程的长短,患者自身的血管及经济条件多方面综合分析,合理选择静脉通路,以减轻患者的痛苦,保证化疗的顺利完成。

鼻窦内窥镜下探明鼻出血部位及其临床应用价值(附156例报告)刁 艳

[摘要]目的:探讨鼻窦内窥镜下诊治鼻出血的应用价值及其适应症。方法:回顾分析156例非外伤鼻出血患者经鼻窦内窥镜检查的临床资料。结果:出血部位中鼻道22例,中鼻甲6例,鼻中隔后段34例,下鼻甲后端37例,鼻底部6例,鼻中隔前上端18例,部位不明确23例。鼻窥内窥镜下鼻腔填塞86例,微波、激光、烧灼58例,手术32例。患者均获得满意的止血效果。结论:鼻窥内窥镜检查鼻出血,诊断准确,治疗方便,效果好。

[关键词]鼻窦内窥镜;鼻出血

[中图分类号]R765.23

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)12-0033-01

Wurman等(1988)最先报道用鼻窦内窥镜治疗鼻出血,取得良好效果。笔者在鼻窦内窥镜下观察156例非外伤性鼻出血部位,现就其病因及治疗等临床相关问题进行研究,并探讨鼻窦内窥镜在鼻出血诊治中的适应症,报告如下。

1 临床资料

2003年10月～2008年11月经鼻窦内窥镜检查治疗非外伤性鼻出血患者156例,其中男132例,女24例,男女比例为6∶1;年龄12～79岁,平均51.2岁。单侧鼻出血154例,双侧鼻出血2例(仅见于血液病患者);156例中,门诊治疗120例,住院治疗36例。

2 方法与结果

鼻窦内窥镜检查、治疗鼻出血的适应症:①前鼻镜未能窥见出血点的鼻腔出血;②经前和(或)后鼻孔填塞,治疗无效者;③须在内窥镜下行手术、微波、激光、烧灼等治疗者;④鼻出血停止后行鼻腔检查。

鼻窦内窥镜下鼻出血部位分布:中鼻道32例,中鼻甲6例,鼻中隔后段34例,下鼻甲后端37例,鼻底部6例,鼻中隔前上端18例,部位不明确23例。经鼻腔填塞86例,微波、激光、烧灼58例,鼻窦内窥镜下手术32例,其中鼻中隔成形术22例,血管瘤切除1例。有高血压病史52例(2例为孕妇),出血部位:中鼻道16例,鼻中隔后段27例,鼻中隔前上端2例,部位不明确7例。22例鼻中隔偏曲并发顽固性出血行鼻中隔成形术,40例高血压并鼻出血患者在鼻窦内窥镜直视下行凡士林填塞,并口服降压药。双侧鼻出血的血液病患者,因双侧鼻腔粘膜广泛渗血,故行鼻腔凡士林纱布填塞,并有上呼吸道感染的4例鼻出血患者,出血部位多在鼻中隔前、中段,其中手指损伤2例,粘膜损伤面积小者行微波或烧灼治疗,面积大者行鼻腔填塞。下鼻甲后端出血32例,其中吴氏鼻-鼻咽静脉丛6例,动脉出血2例,高血压者20例,肿瘤4例。1例中年患者行下鼻甲切除后后6d,再发鼻出血,在鼻窦内窥镜下行激光治疗获得成功。13例鼻腔后段、鼻窦内占位性病变,经鼻窦内窥镜检查,结合病理、鼻窦CT确认,其中鼻咽癌2例,嗅神经母细胞瘤1例,鼻咽纤维血管瘤2例,筛窦、上颌窦血管瘤各2例,内翻性状瘤2例,上颌窦、筛窦出血坏死肉4例。鼻咽癌行放疗,其它肿瘤行手术治疗。

156例鼻出血患者止血效果好,痛苦小,诊断明确,无任何并发症。

3 讨论

鼻出血治疗的关键是明确出血的原因,找到出血点。普通鼻镜虽能窥清鼻腔前部的出血,但鼻腔深部的出血窥不清。纤维鼻咽镜虽能窥见鼻腔后部,但视野狭小,活动性出血时视野模糊,且不能治疗。鼻窦内窥镜有多角度直视的优点,可以检查整个鼻腔,配有吸引器,操作简单,并可同时进行止血治疗,因此在鼻出血的诊断及治疗上具有广泛的前景。

我们认为凡士普通鼻镜不能明视的鼻出血如下鼻道后端、鼻中隔后段、中鼻道、嗅裂等部位的出血均需行鼻窦内窥镜检查。我们观察156例鼻出血患者,单侧鼻出血占99%,Razdan等报道156例鼻出血患者,单侧鼻出血出血占60%,差别明显,临床上根据出血部位行鼻出血侧治疗,避免盲目双侧鼻腔填塞,减轻患者痛苦。Radgham认为高血压患者鼻出血部位在中鼻道,我们观察52例高血压鼻出血患者,鼻出血部位主要在鼻中隔后段,尤其是下鼻道内,且出血点不恒定。鼻出血是鼻腔肿瘤的临床表现之一,我们在内窥镜下结合病理检查及鼻窦CT发现鼻腔、鼻窦占位性病变13例,并采取积极治疗,获得满意效果,因此鼻窦内窥镜对明确鼻出血的病因,指导治疗具有十分重要的意义。

前鼻孔和(或)后鼻孔填塞治疗无效者需行鼻窦内窥镜检查。前鼻孔、后鼻孔填塞是传统的鼻出血治疗方法,也是鼻出血最重要最基本的方法。鼻腔前部的出血可以明视下进行各种治疗,但鼻腔后部的出血不易看清,经前和(或)后鼻孔填塞后出血不能停止,其原因有:①出血症状重;②填塞不到位。鼻窦内窥镜下行鼻腔有效填塞,止血效果好,鼻粘膜损伤小,患者痛苦小,而且可避免大量填塞或其它不良后果及并发症。本组经鼻腔填塞86例,仅需凡士林纱条1～2根,均一次填塞成功。对于内窥镜下不能控制的鼻出血,尤其是后鼻孔出血可行栓塞、选择性导管、数字减影等技术治疗。

鼻窦内窥镜下手术、微波、激光、烧灼等治疗视野清晰、操作方便。本组80例行内窥镜下治疗,效果好,缩短了患者住院时间,减轻了患者费用,痛苦小,随访5年,均未再发鼻出血。崔顺九等认为,禁忌鼻腔填塞和手术者,鼻腔畸形妨碍填塞者,拒绝和不能耐受填塞者,更需在内窥镜下做止血治疗。

鼻出血病因复杂,就诊时寻找出血点并进行有效止血是首要任务,出血停止后行鼻窦内窥镜检查有利于明确病因,并进行有效治疗,我们认为在鼻出血停止后行鼻窦内窥镜检查仍有必要。