X线漏诊骨折的原因分析与对策
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【摘 要】随着交通，建筑业和生产安全事故和其他突发事件的日益增多，创伤患者的数量也明显增加，与过去相比，骨折病人也将显著增加。错过了骨折诊断而引起争议或纠纷明显高于其他疾病。医生漏诊病情，造成患者残疾，医院为此承担赔偿责任。 这是骨折X线检查和诊断严重关注的必要性。现总结如下。
【关键词】骨折；漏诊；放射摄影术
1 漏诊的原因
1.1 解剖结构的特殊性
不规则形状的骨骼发生骨折容易漏诊。如果手腕骨，足跗骨，颅底和颌面骨形状不规则，排列不规则，只从传统的X光片或正斜位片难以显示其完整解剖结构，这些部位的骨折容易漏诊。
1.2 临床申请X 线检查部位不规范
多数X线投照不规范的原因是临床医生对X 线检查不了解。有的临床医生对膈上肋骨和膈下肋骨的检查不了解， 有可能导致肋骨骨折的漏诊。由于X线检查结果是个复合的平面图像，解剖结构及病变组织前后重叠，很难去除有碍于观察的软组织、肠腔气体和粪便，空间感较差。另外，由于髋臼受其周围骨性结构及股骨头的遮挡，X线平片常难以判断髋臼前后缘骨折及骨折块在矢状位上的移位情况，对臼窝内的骨折线及移位程度更难区别，股骨头后脱位常漏诊。1.3 X 线检查技术不规范
使用放射检查技术时要根据法律、法规和放射卫生防护标准的要求，做好质量保证和管理工作，培育良好的辐射安全文化素养，确保放射检查规范有序，人员和设备处于良好的工作状态，从而保证受检者接受规范的放射检查。多角度的投射在一定程度上能够降低漏诊率，但在X线检查过程中，常由于患者疼痛不配合，难以摆放正确的斜位。另外，由于投照技术等原因，很多闭孔斜位和髂骨斜位投照结果不满意，造成髋关节骨折不能够正确诊断。 DR和CR图像技术处理不当时，图像过黑或过白也可能掩盖骨折线的显示。传统的X线胶片显影过短或过长也可造成骨折漏诊。
1.4 骨折表现的特殊性
髋臼部粉碎性骨折的患者碎骨片易分离移位，可造成髋关节不稳，在患者转运的过程中进一步促使骨折碎片游离致使X线平片判断困难，而CT的扫描可清晰显示碎片位置及形态。 虽CT能发现而X线平片不能显示的细小骨折也出现漏诊， 这种漏诊是难以避免的，随着碎骨块嵌入髋关节内时间的延长，其股骨头坏死率逐渐增高，而其手术效果优良率逐渐减低。CT检查可以有效的降低髋关节骨折诊断中的误诊误治现象。
1.5 经验不足与责任心不够
放射检查技术的不合理应用不仅起不到早期发现病变的目的，还有可能对人体健康造成影响危害。放射检查技术的滥用和过度使用，既提高了受检者的医疗照射剂量水平，增加了辐射损伤的风险，也增加了医疗卫生成本，浪费大量的社会财富。X线诊断是临床诊断的一部分，要作出正确的诊断，必须遵循一定的诊断原则和分析方法，才能客观地、全面地得出正确结论。 只是从照片片象出发，分析归纳，得出的结果一般不太准确，因此必须结合临床实践。部分X线征象有一定特点，比如骨折、气胸、龛影、结石等。但是大部分却缺乏明显特点，因为观察不细致而造成漏诊。比较而言还是以经验和技术水平不足造成漏诊的现象占大多数。
1.6 没有落实好规章制度
一是要开展医疗安全隐患排查整治工作，要对医疗安全隐患进行拉网式排查整治，按照“突出重点，兼顾一般”的原则，确定排查整治的范围，真正把医疗安全工作做在实处。二是要依法规范执业行为。三是要落实各项医疗质量安全管理制度，制定质量保证和持续改进方案。四是要加强医患沟通与投诉管理，注重对患者的人文关怀。五是要建立医疗安全事件报告制度和应急处置机制。六是要落实医疗安全责任追究机制。严格贯彻落实制度规范，加强临床监管，责任到人、工作到位，最终达到保障病人的生命安全的目的。
进行X线检查必须要建立一定规章制度，检查之前最好由临床医师详细填写申请单。其他特殊造影检查，要采取预约制度；重要摄片，要由医师和相关技术人员开会探讨制定投照技术。特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后才能叫患者离开；其次技术人员要严格遵守操作规程，做好防护工作。
2 避免骨折X 线漏诊的对策
2.1 提高技术水平和加强责任心
首先，要提供高品质的X射线胶片，这是为了保证正确的诊断，然后由一个较高级的诊断水平，以确保骨折作出正确的诊断。当然，责任也是非常重要的，克服粗心的工作作风，培养严谨的工作态度。
2.2 坚持按规章制度检查和诊断
实践证明在骨折的X 线漏诊中， 都有不同程度地违反规章制度的问题。X 线投照和阅片诊断要严格按常规制度进行。
2.3 加强对骨骼X线解剖学习
只有加强对骨骼的正常变异熟练把握，才能发现不明显的骨折， 避免骨折的漏诊。
2.4 合理运用好各种影像学检查手段当代医学影像技术取得了突飞猛进的发展， 但是骨科检查手段仍以X 线摄影为主，X线能确诊大部分骨折，但少部分病例仅凭X线平片很难确定，需要其他检查方法配合。总之，合理运用好各种影像学检查手段，可提高骨折的检出率。
2.5 操作技术工作人员应加强与临床医生沟通
放射科工作者要与临床医师进行交流和探讨，使临床医生熟每种X线投照所体现的解剖结构， 使开出的X线检查单更加符合患者的病情描述需求。针对疑似骨折的患者要警示临床相应对待。
3 避免因骨折X 线漏诊引起医疗纠纷的预防
3.1 思想上要高度重视
多次实践证明外伤中的X 线诊断失误引起的纠纷远远多于对疾病的X线诊断所致的失误。特别是在当前医疗条件下，务必要高度重视和认真对待外伤的诊断。总之，一个正确的X线诊断的建立，就是对疾病的X线征象调查研究，以及在此基础上结合临床加以分析的认识过程。
3.2 书写好X 线诊断报告
对一些似是而非的骨折应报告骨折可能性大， 对可疑骨折的要提出复查和建议进一步检查。不能武断地下出骨折或排除骨折的诊断。如果X线骨折征象不明确又不能排除骨折， X线诊断下出了骨折或排除骨折的诊断，恰巧此时出现漏诊或过诊。而提出复查和进一步检查的意见， 以后再发现和明确了初次检查没发现和没明确的骨折时， 病人则一般会理解不会出现医疗纠纷。
3.3 加强医患沟通
几年来地方政府颁布的《产科安全管理十项规定》、《医疗机构重大安全事件责任追究办法》、《医德医风底线规定》等一套刚性责任追究制度即将出台实施，旨在杜绝医疗机构医疗服务领域制度执行不力、违规违纪甚至违法乱纪行为的发生。制定下发医德医风底线规定，对收受贿赂、篡改病例、严重侵害患者利益等突破职业底线的行为，个别严重损坏卫生行业良好形象的害群之马，坚决清理出卫生队伍，决不姑息，决不手软。
参考文献
[1] 唐帅生.肋骨骨折漏诊报告（附58例分析）[J].临床误诊误治，2005（9）.