MODS评分与应激性溃疡的相关性研究
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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.003
基金项目：中国人民重点课题（12Z32）
作者单位：210002 南京，南京总医院急救医学科 南京大学医学院附属金陵医院
通信作者：聂时南，Email：
【摘要】目的 预测多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，mods）患者应激性溃疡的发生，为其预防治疗提供依据。
访法 回顾性分析2008年8月至2012年8月入住南京总医院急诊重症监护病房（emergency intensive care unit， EICU ）的符合MODS诊断标准的262例患者的临床资料。根据Marshall的MODS评分标准进行评分，依据应激性溃疡诊断标准判断应激性溃疡的发生，用秩相关分析MODS评分与应激性溃疡发生的相关性，应用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）评价MODS评分对应激性溃疡的预测作用，计算Youden指数确定最佳临界值。
结果 Spearman相关系数为0.693（P
结论 MODS评分能在一定程度上预测应激性溃疡的发生，MODS评分>9分时应进行应激性溃疡的预防治疗。
【关键词】 应激性溃疡；多器官功能障碍综合征；病情严重度；评分；相关性；预防；重症监护病房；回顾性研究；发生率
Study of the correlation between MODS score and incidence of stress ulcer Lin Jinfeng，Yang Zhizhou，Shao Danbing， Liu Hongmei， Zhang Wei， Ren Yi， Sun Zhaorui， Tang Wenjie， Nie Shinan. Emergency Medicine，Jinling Hospital， Medical School of Nanjing University， Nanjing，210002China
Corresponding author： Nie Shinan， Email：
【Abstract】Objective To investigate the incidence of stress ulcer in MODS patients in order to find a rationale for prophylaxis. Methods Clinical data of two hundred and sixty-two patients met the MODS diagnosis criterionadmitted to our EICU from August 2008 to August 2012 were retrospectively analyzed. The MODS score criterion proposed by Marshall was used to estimate all MODS patients. The stress ulcer was identified according to the diagnosis criterion of stress ulcer. Correlation between the score and incidence of stress ulcer was studied by rank test. The validity of MODS score to predict the incidence of stress ulcer was to verify with ROC. Optimization of critical value was obtained by Youden's index. ResultsSpearman correlation coefficient was 0.693 （P
【Key words】Stress ulcer；Multiple organ dysfunction syndrome；Severity；Score；Correlation；Prophylaxis；Intensive care unit；Retrospective study；Incidence
据统计，每年约440万患者入住重症监护病房（ICU），ICU患者的病死率约为12%[1]。危重症患者的应激性溃疡的发生率从6%至100%不等[2]。在危重症患者发病的1至3天，使用胃镜检查可发现大约75%至100%的患者出现胃黏膜损伤[3]。以粪隐血试验阳性或不明原因的血红蛋白下降作为诊断标准，危重症患者的应激性溃疡的发生率在15%至50%[3-4]。未接受预防治疗的危重症患者的应激性溃疡伴明显出血（呕血或引流液为鲜红色）的发生率在5%至25%[4， 6， 8]，这使应激性溃疡的预防和治疗显得十分重要。要对应激性溃疡进行有效的预防，首先要准确预测应激性溃疡的发生。呼吸衰竭、凝血功能障碍、低血压、脓毒症、肝衰竭、肾衰竭、手术、烧伤、严重创伤可导致应激性溃疡的发生[6]，因此，对伴有器官功能障碍的患者需提高警惕。1995年加拿大学者Marshall提出的MODS评分标准能准确地反映器官功能障碍的严重程度且评分参数少、程序简单，被广泛应用于临床[7]。本科自2000年以来将该评分标准应用于临床，取得了较好的效果。本文通过回顾性研究分析南京总医院EICU的262例MODS患者的临床资料，计算应激性溃疡的发生率，并结合患者入院时的MODS评分进行分析，探讨MODS评分在预测应激性溃疡发生中的作用，为临床早期预防提供理论依据。
1资料与方法
1.1 病例选择选择2008 年8 月至2012 年8 月入住南京总医院EICU的262例MODS患者，MODS的诊断标准：①氧合指数0.21 μmol/L；⑥血小板计数
1.2方法收集符合标准患者的性别、年龄、病史等基本资料，根据入住EICU 后诊断为MODS时的各项检验数据和临床表现，依据Marshall提出的MODS评分标准[1]进行评分，同时根据患者的临床资料，判断患者是否出现应激性溃疡，将发生应激性溃疡的称为阳性组，将未发生应激性溃疡的称为阴性组。
1.3统计学方法应用SPSS 17.0 软件进行数据统计分析，定量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t 检验或χ 2检验，用秩相关的统计学方法对MODS评分与应激性溃疡的发生进行相关性分析，用ROC对MODS评分在应激性溃疡的预测作用进行评价，依据统计结果中各切点的灵敏和特异度计算Youden指数，以Youden指数最大的切点确定最佳临界值。以P
2结果
2.1 入选病例根据上述标准共入选262例患者（男性152例，女性110例），年龄（58.89±16.09）岁。发生应激性溃疡142例（54.2%），其中，表现为大便隐血阳性的90例（63.4%），呕血32例（22.5%），黑便20例（14.1%）。未发生应激性溃疡的120例（45.8%）。MODS评分（10.91±3.39）分，导致MODS的原发病以重症感染最多（108例、41.2%），其次为严重外伤（77例、29.4%）、中毒（32例、12.2%）、心肺复苏术后（24例、9.2%）、其他病例（21例、8.0%）。
2.2阳性组和阴性组MODS评分数值的比较阳性组和阴性组MODS评分比较，阳性组的MODS评分明显高于阴性组，差异具有统计学意义（t=10.16，P
2.3MODS评分与应激性溃疡的相关性分析用秩相关的统计学方法对MODS评分与应激性溃疡的发生进行相关性分析，MODS评分与应激性溃疡的发生存在正相关关系，Spearman相关系数为0.693（P
2.4 MODS评分在应激性溃疡的预测作用分析应用ROC对MODS评分在应激性溃疡的预测作用进行评价，ROC下面积为0.793（图1、P
2.5MODS评分最佳临界值确定MODS评分预测应激性溃疡发生的最佳临界值为9分，该点的灵敏度为0.845，特异度为0.650，该点Youden指数为0.495。
3 讨论
应激能导致机体产生多种疾病[9]。1969年Skillman首次提出应激性溃疡的概念[10]，应激性溃疡指机体在各类危重疾病时发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变， 病情较重时可出现消化道出血、穿孔甚至死亡的严重疾病[11]。应激性溃疡发生的危险因素包括呼吸衰竭、凝血功能障碍、低血压、脓毒症、肝衰竭、肾衰竭、手术、烧伤、严重创伤，其中多器官功能障碍是重要的病因之一[6， 12]。
MODS是指在休克、创伤、严重感染、烧伤及重症胰腺炎等危重疾病过程中，发病24 h以上，出现2个或2个以上的器官或系统序贯出现功能障碍[13-14]。 入住ICU的患者应激性溃疡高发，研究表明，ICU患者的应激性溃疡的发病率在60%～100%，当并发多器官功能障碍时，ICU患者具有更高的发生应激性溃疡和出血甚至穿孔的风险[2， 6]，这使得多器官功能衰竭的危重症患者应激性溃疡的预防显得十分的重要。
目前有多种治疗方法可预防应激性溃疡的发生[15]，硫糖铝能黏附在上皮细胞形成保护层[16]，硫糖铝还能刺激前列腺素的释放，促进碳酸氢盐和黏液的产生[17]。抗酸药通过在胃中中和酸，将胃内pH维持在3.5以上，这能降低危重症患者发生应激性溃疡和出血的风险[18]。H2RAs能选择性的抑制壁细胞的H2受体，减少胃酸的分泌从而起胃黏膜保护作用[19-20]。质子泵抑制剂通过抑制壁细胞的H+-K+-ATP酶减少胃酸的分泌，无论壁细胞是否受到组胺、胃泌素、乙酰胆碱的作用，PPIs均能起到抑制胃酸分泌的作用[22]，祖国医学也在应激性疾病中发挥作用[22]。国外多项研究表明上述预防治疗的方法能降低应激性溃疡及出血的发生。然而上述预防治疗的方法会产生许多不良反应，给予肾功能不全患者硫糖铝可能会导致铝中毒[23-24]，抑酸治疗会增加危重症患者的呼吸道肠道感染的风险[26]。PPIs治疗是医院获得性艰难梭菌相关性腹泻的危险因素[26]，呼吸机依赖患者行抑酸治疗治疗时会增加发生呼吸机相关性肺炎的机会[27-28]。应激性溃疡的预防治疗能降低发生应激性溃疡和出血的风险，但同时会产生不良反应，因此，如果能够较为准确地预测ICU患者应激性溃疡的发生，就能有针对性的对发生应激性溃疡可能性大的患者进行预防治疗，对部分可能性较小的患者则可暂时观察。这样就既可以降低应激性溃疡的发生率，减少对预防治疗的不良反应，降低医疗费用。
多器官功能障碍的患者容易并发应激性溃疡，但目前尚无多器官功能障碍的严重程度与应激性溃疡发生的相关性研究。Marshall的MODS评分系统涉及呼吸、肾脏、肝脏、心血管、凝血、神经等系统，通过量化氧合指数、格拉斯哥评分、肌酐、总胆红素浓度等指标进行评分，能准确反映MODS患者病情严重程度[7]。MODS患者处于严重的应激状态，导致MODS的原发疾病和MODS本身可作为应激源引发应激性溃疡，MODS越严重，应激性溃疡的发生率越高[11]。本文通过回顾性研究分析本院EICU的262例MODS患者的临床资料，发现MODS评分与应激性溃疡的发生存在正相关关系（Spearman相关系数为0.693，P9分的患者，应积极采取措施预防应激性溃疡。
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（收稿日期：2014-02-14）
P847-851