人工股骨头置换治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折35例

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇人工股骨头置换治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折35例范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

【摘要】 目的 评价应用人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折的疗效。方法 总结自2002年8月至2006年8月应用人工股骨头置换术治疗高龄、有明显骨质疏松的股骨粗隆间不稳定型骨折患者35例的临床资料。结果 所有患者均顺利完成手术。35例随访平均（28．3±6．4）个月(12~61个月)。Harris髋关节功能评分，术后1个月（65±7）分，术后3个月（74±6）分，术后1年（75±6）分。随访期间X线均提示假置良好，无明显下沉松动，股骨粗隆部骨折均愈合，无1例发生关节脱位和假体周围骨折。所有病例术后无切口感染、血肿形成、深静脉血栓形成等并发症。结论 该手术方法具有功能恢复好，并发症少，能早期负重等优点，只要严格掌握手术指征，手术危险性不比其他内固定术大，有利于早期康复，有临床上推广应用的价值。

【关键词】股骨粗隆间骨折；人工股骨头置换；骨质疏松

长期以来，对股骨粗隆间骨折在临床上以内固定治疗为主。20世纪70年代国外开始采用人工股骨头置换术治疗老年人不稳定型股骨粗隆间骨折，并取得较满意的疗效[1-2]，但在我国尚未得到认可，目前争议颇多。我科自2002年8月至2006年8月采用人工股骨头置换治疗老年不稳定性、粉碎性股骨粗隆间骨折35例，在早期下地负重、迅速恢复髋关节功能到伤前水平及减少坠积性肺炎等并发症等方面取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 病例选择标准：①年龄65岁以上；②患者有内科并存症不宜长期卧床，以避免因内固定术后卧床

时间长而导致全身性并发症；③患者有明显骨质疏松，属于不稳定、粉碎性的粗隆间骨折，估计内固定不牢固者；④骨折必须是不稳定和粉碎性的，参照Evans-Jenson分型，在ⅢA、ⅢB或IV型的范围；⑤伤前髋、膝关节无明显活动受限者。

本组35例，男16例，女19例；年龄65~92岁，平均76．4岁。左侧21例，右侧14例；车祸7例，行走跌伤28例，均为新鲜闭合性骨折。骨折至手术时间1~10 d，平均4 d。骨折类型Evans分型：ⅢA型8例，ⅢB型11例，Ⅳ型16例。术前根据Singh指数评定对侧股骨近端骨质疏松的程度：4级15例，3级12例，2级8例。术前合并高血压28例、心脏病10例、糖尿病13例、慢性肺部疾病及并发症24例、脑血管后遗症14例、肾功能不全6例、低蛋白血症各9例、帕金森病1例、褥疮3例、泌尿系感染6例，其中两种以上疾病合并存在共27例，占77．14%。

1．2 治疗方法 伤后入院即行患肢皮肤牵引，术前详细评估及调整身体状态，积极治疗内科并存病。24例采用硬膜外麻醉，11例全麻。侧卧位，取髋关节后外侧切口，沿肌纤维走行方向劈开臀大肌，将外旋肌短群由股骨粗隆间线紧贴骨皮质剥下，T型切开关节囊但不切除。显露股骨颈及骨折部，以大转子基底至小转子上1．5 cm为截骨线，取出股骨头并测量大小，清除圆韧带窝内残留的软组织，保留臀中肌在股骨大粗隆顶部的附着点，如果该部位骨折，则将臀中肌连同骨折块向外侧翻开穿入钢丝暂不固定，待人工关节安装完毕再固定骨折块，将移位的股骨小粗隆复位，用钢丝紧贴股骨干环扎固定。沿小转子前缘1 cm 确定前倾角方向，依次扩髓至股骨皮质。骨近端髓腔注入骨水泥，将选好的人工股骨头柄插入髓腔，注

意前倾角及肢体长度，粗隆区骨缺损较多的部位用骨水泥填塞重塑。大转子尖端与股骨头中心平齐为深度标准。测试松紧，可根据松紧度用不同型号球头再次调整，下肢中立位，屈伸髋关节无脱位，即认为前倾角度合适。将大小转子复位后用钢丝“8”字捆绑固定，将股骨头内松质骨植于粗隆缺损及缝隙内。缝合关节囊，可将外旋肌群缝合在股外侧肌或臀中肌上，或在外旋肌群附着点钻孔缝合外旋肌群到原位，以维持髋关节外展功能，关节腔内置负压引流管。

1．3 术后处理 术后严密监护生命体征变化，行抗感染治疗，使用抗生素4~7 d，同时对并存疾病配合内科积极治疗。常规应用低分子肝素钠及下肢CPM功能锻炼，防止深静脉栓塞。泮妥拉唑预防应激性溃疡。负压引流留置24~48 h。术后24 h半卧位，48 h后下床站立，3~5 d鼓励患者在助行器保护下下床活动。

1．4 观察指标 观察指标为手术时间、术中失血量、术后引流量、输血量、并发症、平均下地负重时间、患肢功能及harris评分等几个方面。随访主要采用预约、寄随访表以及电话联系的方式催促患者到门诊或病房复查。随访时间于术后1月开始，术后最长随访间隔为3个月。统汁学分析方法采用SPSS13．0统计分析软件。所有数值均采用均数±标准差形式表示。

2 结果

所有患者均顺利完成手术。平均手术时间为（93．2±16．8）min(45~150 min)；平均术中失血量（296．3±128．7）ml(150~900 ml)；平均术后引流量（245．8±56．2）ml(100~450 ml)；平均输血量（3．8±1．3）u(2~8 u)；平均下地时间为术后（8．5±5．4）d(3~15 d)。35例随访平均（28．3±6．4）个月(12~61个月)。所有病例术后无切口感染、血肿形成、深静脉血栓形成等并发症。2例女性并发尿路感染伴尿失禁，经治疗好转。3例并发肺部感染，经治疗痊愈。Harris髋关节功能评分，术后1个月（65±7）分，术后3个月（74±6）分，术后1年（75±6）分。随访期间X线均提示假置良好，无明显下沉松动，股骨粗隆部骨折均愈合，无1例发生关节脱位和假体周围骨折。

3 讨论

近年随着人口的老龄化，股骨粗隆间骨折尤其是粉碎性骨折发生率明显增多。虽然手术内固定治疗的优点已得到大部分骨科医生的肯定，但对高龄患者，特别是有骨质疏松的不稳定型骨折，常因内固定不牢固或因长时间卧床而出现各种并发症，而导致治疗失败，甚至危及生命，一直是当代骨科难题之一。以往使用Ender钉、角钢板等非滑动装置，并发症发生率高达50%[3]。现在普遍使用的动力髋螺钉，尽管下地负重较以往早，但高龄患者伴有骨质疏松，骨折多粉碎严重，术后早期仍不能下地行走，手术失败率仍在10%~16%[4]。1974年Tronzo[1]首次报道使用加长柄人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折。1979年Stern 和Goldstein[2]应用人工股骨头置换术治疗粉碎性股骨粗隆间骨折43例，并取得较满意的疗效。之后多位学者建议使用人工关节置换治疗股骨粗隆间不稳定骨折[5-6]，并强调手术可使患者迅速恢复至损伤前的活动功能水平，患肢能尽早下地负重行走，减少了患者的卧床时间及因长期卧床发生坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染、下肢肌力下降等并发症的危险，也减少了原有内科疾病的复发和加重。由于不存在骨折愈合的问题，因而也就彻底避免了内固定治疗可能出现的骨折延迟愈合、不愈合、内固定物松脱断裂、髋内翻畸形等并发症，并能缩短住院时间，降低死亡率。本组患者术后Harris髋关节功能评分优良率达，临床疗效满意，随访中未见假体松动和骨干骨折、脱位、感染等发生。

与股骨颈骨折比较，股骨粗隆间骨折行人工股骨头置换有一定的难度，骨质缺损较多，插入人工股骨头缺乏正常标志。笔者体会手术时将大小粗隆用钢丝捆扎复位，以大粗隆顶端为标志，使人工股骨头中心与大粗隆顶端在同一水平线上，来确定假体柄植入髓腔的长短。假体太长常致复位困难，软组织紧张，术后可出现髋部疼痛，并加速髋臼磨损。假体太短，则患肢短缩，软组织松弛，髋关节稳定性差并影响行走步态。比较双下肢长度，如果双下肢等长，则假体长度合适。沿小转子前缘1 cm 确定前倾角方向，若下肢中立位时屈伸髋关节无脱位，即认为前倾角度合适。大、小粗隆骨块必须复位及固定牢固，以增强假体的稳定性，用骨水泥粘合或钢丝捆扎均可。应保留臀中肌在大粗隆部位附着点，以保护术后髋关节的外展功能。在选用股骨头的大小时，均应注意人工股骨头直径宜小于切除的股骨头l~2 mm，不可过大以免术后活动时疼痛。在选择麻醉时，只要患者条件允许，倾向持续硬膜外麻醉．。因为笔者发现全麻对于老年患者可能打击太大，往往苏醒困难,且术后并发症多。本组因骨水泥综合征死亡0例，笔者体会术中为了减少和预防骨水泥综合征的发生，在配制骨水泥时，将粉剂和液态单体严格按比例配制，放骨水泥之前先用甲基强的松龙静推抗过敏，调骨水泥至面团期早期时注入髓腔,以减少单体的产生。同时，在骨水泥假体植入期间加强对患者生命体征的监护，尤其是对中心静脉压和肺动脉压的监护。在应用人工股骨头还是全髋关节置换方面，绝大多数作者主张用人工股骨头置换。有少数作者认为在某些情况下可选用全髋关节置换。笔者认为按照选择的病例标准，应用人工股骨头置换比较合适。因为高龄患者体质差，合并症多，手术耐受性差，全髋关节置换相对手术时间长，出血多。并且笔者发现，高龄患者在术后往往管理困难，患者不合作，如自主盘腿、侧卧等现象比较多，如果全髋关节置换将大大增加脱位等并发症的可能性。

对于高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折采用人工股骨头置换术，无论是对于医护人员、患者及其家属，都需要观念上的转变、认识上的更新。从我国的人口结构可以看到，长寿老人在逐年增多，所以高龄股骨粗隆间骨折患者也随之增加。为了让这些高龄患者尽快的从骨折的病痛中解脱出来，减少并发症，降低病死率，改善晚年的生活质量，同时也为了减轻患者家属沉重的生活护理负担，笔者认为，人工股骨头置换术是治疗高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折的理想选择。

参考文献

［1］ Tronzo RG.The use of an endoprosthesis for severely comminuted trochanteric fractures.Orthop Clin North Am,1974,5：679-681.

［2］ Stern MB,Goldstein T.Primary treatment of comminuted intertrochanteric fractures of the hip with a Leinbach prosthesis.Int Orthop,1979,3：67-70.

［3］ Baumgaertner MR,Curtin SL,Lindskog DM.Intramedullary versus extramedullary fixation for the treatment of intertrochanteric hip fractures.Clin Orthop,1998,348：87-94.

［4］ Davis TRC,Sher JL,Horsman A,et al,Intertrochanteric femoral fractures.Mechanical failure after internal fixation.J Bone Joint Surg,1990,72：26-31.

［5］ Chan KC,Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures.Clin Orthop,2000,371：206-215.

［6］ Rodop O,Kiral A,Kaplan H, et al.Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures.Int Orthop,2002,26：233-237.