股骨转子间骨折手术治疗的临床分析
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摘 要 目的：总结股骨转子间骨折临床手术治疗效果及并发症，为临床选择内固定提供良好方案。方法：2004年8月～2009年8月采用动力髋螺钉（DHS）及股骨近端钢板治疗股骨转子间骨折患者68例，均为外伤，车锅所致的新鲜骨折。男42例，女26例，年龄18～68岁，平均43岁，按Boyd-Griffin分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型32例，Ⅲ型24例，Ⅳ型7例。Ⅰ型采用C臂下经皮加压空心螺钉内固定术，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型采用DHS或股骨近端钢板内固定术。结果：68例股骨转子间骨折均获得随防，随防时间6～30个月，平均18个月，髋关节功能恢复按黄公怡转子间骨折疗效评价方法。本组优良63例，优良率92.6%。结论：DHS或股骨近端钢板治疗转子间骨折具有良好效果。
关键词 转子间骨折 DHS或股骨近端钢板 临床分析
转子间骨折是指股骨干与股骨颈交界处的骨折，股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，由于其解剖和力线的分布特点，外伤易引起骨折，非手术治疗，需较长时间卧床，易发生患者短缩，髋内翻畸形，髋关节活动受限，并发症多，死亡率高［1］。目前，对转子间骨折手术治疗方法较多，但选择合适的内固定治疗，可获得良好的临床效果。
资料与方法
本组68例转子间骨折患者均为外伤、车锅7天内的新鲜骨折。男42例，女26例，年龄18～68岁，平均43岁，高处跌伤39例，车锅18例，跌倒后骨折11例，Ⅰ型5例，Ⅱ型32例，Ⅲ型24例，Ⅳ型7例，无其他严重合并症。
术前准备：入院后行患肢牵引带暂时牵引，重量3～4kg，术前常规检查，手术时间7天内，术前半小时给予抗生素预防感染。
手术方法：根据骨折不同类型采用不同内固定材料，对Ⅰ型无移位骨折，采用C臂经皮空心加压螺钉内固定术。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型采用DHS或股骨近端解剖钢板，术前测量内固定加压镙钉及钢板长度，患侧臂部垫高≤15cm，取股骨近端外侧切口，视骨折长度决定切口长度，显露大粗隆及骨折，对转子间骨折不合并大粗隆冠状面骨折，采用DHS材料内固定，牵引、复位、在粗隆下约2.0cm处，130°颈干角导向定位器、钻入导针，在钻入导针时，估计15°前倾角，在C臂正位时，可清晰了解进入股骨颈的深度，达股骨头软骨下1cm左右，保持膝关节屈曲牵引下再屈髋，在C臂下了解前倾角方向，导针在股骨颈正中位为最佳。位置良好后，专用器械扩孔、攻丝、拧入备好的加压拉力螺钉，套入接骨板，拧紧螺帽，使接骨板与股骨外侧侧面接触良好，用1枚松质骨螺钉通过接骨板同时固定骨折的小转子，冲洗，放置引流管，缝切合口。对转子间骨折合并有大粗隆冠状面的骨折，可先将冠状面骨折块复位，或用直径0.8mm的钢丝固定，用备好的股骨近端解剖钢板置于外侧，导针定位钻孔、攻丝，不同方向拧入3杖加压松质骨螺钉，固定于股骨颈内，长度位于股骨头软骨面下方1cm处左右，再拧入钢板其他皮质骨螺钉，关闭切口。
术后处理：对采用解剖钢板内固定的青壮年患者围手术期可给予牵引带辅助牵引2kg重量，常规应用抗生素治疗，术后第2天开始股四头肌及踝关节背屈活动，预防静脉血拴形成，4周后扶拐下床不负重活动。
结 果
68例股骨转子间骨折患者均获得随访，随访时间6～30个月，平均18个月，髋关节功能恢复按黄公怡粗隆间骨折疗效评定方法［2］。本组优良63例，优良率92.6%，两种不同内固定获得良好疗效。
讨 论
股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折。股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，在大转子、小转子及转子间均为松质骨，转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。转子间是骨质疏松的好发部位，骨质疏松的发生速度在骨小梁较快，在股骨矩则较慢，在发展速度快的骨下梁与发展速度慢的股骨矩的接合部是骨质最薄弱处，因此易发生转子间骨折。转子间是骨囊性病变的好发部位之一，因此也可发生病理性骨折。
由于植入材料的不断完善，转子间骨折手术方法较多，本组采用两种不同内固定手术方法治疗转子间骨折，各有优缺点，但临床疗效均满意。采用DHS内固定，具有动力加压和静力加压作用，结构坚固，抗弯曲度大，不易折断［3］，但因设计上的集中应力点在螺钉和套管交界处，单加压螺钉抗旋转能力差，偏心固定或螺钉松动易切割穿出股骨头，特别是骨质疏松者，主张要求以中心位固定为佳［4］，一次钻孔成功，旋入螺纹钉，对有大粗隆处冠状面骨折患者固定不牢固，本组发生1例轻度髋内翻。
股骨近端解剖钢板符合大转子处生理孤度，钢板体部向头部移行变宽变薄，对转子粉粹骨折通过预弯可以环抱转子前后，通过钢板头部的钉孔向股骨颈部前、后、上、下穿钉固定，使转子部成为一体，钢板头部向股骨颈拧入3枚自攻松质骨螺钉，能防止骨折旋转，不需要攻丝，有很强的拉力作用，对骨质破坏小、进钉方向随意性大、手术简单，适合予各种粉粹骨折，此缺点为拉力螺钉与钢板的交点处剪力较大，易发生螺钉松动，髋内翻畸形，钢板断裂，本组两侧青壮年发生螺钉松动，轻度髋内翻。
对转子间骨折选择不同手术治疗方案，因根据骨折类型，医院及医师技术水平，根据术中情况，对可能出现的并发症准确判断和及时早期处理，灵活掌握随诊时间，均能使手术治疗取得良好的效果。
参考文献
1 吴在德,主编.外科学.北京:人民卫生出版社,2003.
2 黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析.中华骨科杂志,1984,4:349.
3 唐新文,王俊鸿.股骨粗隆间骨折.创新医学,2011,5.
4 邱贵兴.骨科高级教程.北京:人民军医出版社,2010,3.