单肺通气期压迫性低肺灌注致低氧血症分析及处理

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摘要目的:分析单肺通气期因压迫性低肺灌注致血氧降低的原因,以早期发现及时处理。方法:择期开胸手术患者6例,术前平静呼吸脉氧饱和度均在96%以上,无慢性心肺疾患,ASA Ⅰ～Ⅱ级。行连续硬脊膜外阻滞和静吸复合全麻。插入支气管插管后,反复听诊导管位置正确,行控制通气,维持PECO2在35～45mmHg。开胸后行单肺通气。结果:右侧开胸5例,左侧开胸1例;右侧支气管插管4例、左侧支气管插管2例;最低血氧76%,持续12分钟,同时血压下降,二氧化碳降低,解除压迫后血压、血氧、二氧化碳均恢复正常,低氧期无通气困难。结论:单肺通气期应注意因手术操作等原因所致的心肺受压后低氧发生。

关键词单肺通气低灌注低氧血症

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.143

资料与方法

择期开胸手术6例患者,男2例,女4例,年龄48～72岁;纵膈肿瘤2例,中段食管癌3例,肺肿瘤1例。术前平静呼吸脉氧饱和度均在96%以上,无慢性心肺疾患。ASAⅠ～Ⅱ级。患者入室常规监测EKG、NIBP、SPO2,均行连续硬脊膜外阻滞和静吸复合全麻,麻醉诱导采用咪哒唑仑、芬太尼、维库溴铵,行气管插管,维持续泵入丙泊酚、瑞芬太尼,间断静注维库溴铵、吸入异氟烷。插入支气管插管后,反复听诊导管位置正确,行控制通气,维持PECO2在35～45mmHg。开胸后行单肺通气。

结果

右侧开胸5例,左侧开胸1例;右侧支气管插管4例、左侧支气管插管2例;手术时间110～280分钟;最低血氧76%,持续12分钟。

例1:患者,男,65岁,60kg,因进行性咽困难诊断为中段食管癌入院,拟行三切口经右胸全食管切除胃食管颈部吻合术。术前心功能、肺功能测定正常,纤维胃镜见距门齿26cm不规则隆起,表面粗糙易出血,病理诊断为中分化腺癌。麻醉前用药为阿托品0.5mg,安定10mg肌肉注射。入室后常规监测EKG、NIBP、SPO2。麻醉方式同病例1。顺利插入39#左侧支气管导管,听诊导管位置正确,呼吸道通畅,单肺通气气道压在15～20cmH2O。呼气末二氧化碳分压维持在30～40mmHg,手术开始即行左侧单肺通气,SPO2一直维持在98%以上。当手术进行至1.5小时,游离食道过程中,血氧开始下降,由98%逐渐降至90%,血压也由145/90mmHg下降至80/50mmHg,PECO2由36mmHg下降至22mmHg,此时左肺通气压力无明显变化,改用手控通气未发现异常,左肺呼吸音正常,观察手术野见S状拉钩向右前下方牵拉,心脏受到压迫。嘱手术者放松牵拉,此时血压、血氧均迅速回升,呼气末二氧化碳也逐渐上升至30mmHg。

讨论

用双腔气管插管行单肺通气和麻醉的通气技术已被广泛用于胸外科手术,但单肺通气时低氧血症的发生率明显高于双肺通气,文献报道单肺通气低氧发生率9%～27%[1],以导管位置不正确所致为主,另外侧卧位、肺内分流、低通气量亦是低氧发生的常见原因。

本组资料表明,低氧均发生于手术操作中,且出现的同时发现低血压和呼气末二氧化碳分压的降低,手术野见到心脏血管受压的情况,应用手控通气未发现异常,通气肺通气良好,气管导管位置正确,解除压迫后血压、血氧、呼气末二氧化碳均能迅速恢复正常,说明肺内血流减少,在通气不变的情况下致通气/血流发生改变,气体交换受到了影响。参加氧合的血液减少所致。

单肺通气期一旦发生血氧进行性降低,应积极处理。我们认为,立即改行手控通气,提高吸入氧浓度,判断通气侧气道通畅情况,及时吸引确保呼吸道通畅;改行双肺通气,调整呼吸频率和潮气量,以减少肺内分流;观察和听诊通气肺膨胀度和呼吸音;观察手术野及手术操作的影响,暂停手术操作,解除手术操作对心脏和肺血管的压迫,保证充足的肺内灌注;判断造成低血压的原因,及时纠正低血压。

参考文献

1刘仁玉,杭燕南.单肺通气方法和低氧血症防治.临床麻醉学,1998,14(5):294.