胸痹浅析 第21期

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130117长春中医药大学

《金匮要略》把“胸痹”和心痛短气放在一起讨论，实际上“胸痹”就包括了心痛和短气等几方面。一般认为心痛和短气是另外两种疾病，其实，他们只是作为一种症状出现于各种有

关的病变中，而不能自成一证，所以我们在讨论胸痹的时候，就不能把它们分割起来看。

形成胸痹的原因

胸痹的形成主要是由于上焦阳气不足，阴寒内盛所致。《金匮要略》说：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，平其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”仲景之书，往往用脉象来说明病理病因，所以这里所说的“当取太过不及”，也就指辨别脉搏的阳微阴弦，以诊知胸痹心痛的原因，是由于阳虚而在上焦，也就是通过脉象和症状的表现，察知病因的方法。所谓阳微阴弦，正是阳气不足，阴寒内盛的脉象。因为胸中位居上焦，内包心肺，诸阳皆受气于胸中，而转行于背，所以上焦阴盛阳微，阳气不得煦化，以致气痹不行，就产生了痹痛短气等证。

胸痹证治

胸痹的证候，上面已经说过，是包括心痛短气在内，但由于体质有强弱，受邪有轻重，因此所表现的症状，也有差别，治疗的方法，也有变化。总的说，胸痹常见的症状，除了心痛短气之外，又可伴发咳嗽喘息胸痛等症。在巢氏病源上，叙述胸痹的证候，很是详细，它说：“胸痹之候，胸中幅幅如满，噎塞不利，习习如痒，喉里涩，唾燥，甚者心里强否急痛，肌肉苦痹，绞急如刺，不得俯仰，胸前肉皆痛，手不能犯，胸满短气，咳唾引痛，烦闷白汗出，或缴背膂，其脉浮而微是也。”这里面就包括了胸痹的各种轻重不同的证候。

主症：《金匮要略》说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”又说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”

以上两条原文，说明胸痹的主症主脉，并指出了治疗的方法。胸痹之病，由于胸阳不振，痰饮上乘，肺气失其肃降，故喘息咳唾；阳气邪痹，气机不通，故胸背痛而短气。治以栝蒌薤白白酒汤。方中栝蒌开胸中痰结。薤白辛温通阳，豁痰下气，白酒轻扬以行药势，共奏通阳散结，豁痰下气之功，俾痹阳得通，胸阳得宣，则诸症自除。

轻证：《金匮要略》曰：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。”从这一原文里，可知同一气塞短气，其病理机转又有不同，茯苓杏仁甘草汤所治的气塞短气，是由于上焦水湿不化，痰饮阻肺，肺气失降所致。当以短气为主症。所以茯苓杏仁甘草汤的作用，在于利水行气逐饮。橘枳姜汤所治的气塞短气，是中焦阳气不通，痰饮阻胃，胃气痞塞，当以气塞为主症，所以橘枳姜汤的作用，在于温中下气化饮。若桂枝生姜枳实汤证，则是中焦痰饮上逆胸中，上焦阳气不能施化，所以不同橘皮而易桂枝，以通阳降逆。

重证：《金匮要略》曰：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”上述症状，都是阴寒内盛所致胸脘剧痛，但前者是阵发的剧痛，痛势时缓时急，或轻或重，须即时缓其急，解其痛。薏苡附子散正具备这一功效。方中重用炮附子，温散寒邪；薏芯仁除湿宣痹，导浊阴下行，更能缓筋脉之拘摩。二药合用使阴寒去，阳气通，则痛痹自除。后者的症状，则阴寒弥漫于上中二焦，而发生牵引性的剧痛，并且痛势连绵不已，正是说明病情的严重状态。在临床上也往往可以看到这种病人，会发生冷汗肢厥等症状，当此阴寒盛极，阳微欲绝的情况下，非用乌附椒姜等大辛大热之品，逐寒止痛，并用赤石脂温涩调中，收敛阳气。如此阴邪得散，心痛可止。

虚证：《金匮要略》曰：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，肋下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”本节举一证而出二方，这是说明同一症状，有两种治法。所谓“心中痞气，气结在胸，胸满肋下逆抢心”，这就显示病势不但在胸中，而且已扩大至胃脘和两胁之间了。形成这种情况的原因，一般是由于水饮停蓄，挟塞气上逆，这便是枳实薤白桂枝汤证。方中枳实消痞除满，厚朴宽中下气，桂枝薤白通阳宣痹，栝蒌开胸中痰结。这个方法基本上仍是栝蒌薤白白酒汤的范围。但后者的人参汤，虽症状似乎相同，在病理和机转上，则有着很大的区别，我们以二方的内容来看，便知到枳实薤白桂枝汤所治疗的是实证，人参汤所治的是虚证。二者的分别，属实的，多挟有形的饮邪，属虚的多为无形的痞气，所以人参汤用参术、干姜、甘草，是补气温中化痞的方法，从而可知二方主治，各有特点，一是寒盛为主，一则以阳虚为主，在临床上除了以上的共同症状外；也必有其他的情况，可资参考。在实际运用中不参不触类旁通，以分别异同，而决定用药。由于一般胸痹，实证占多数，而这里提出的虚证，作为辨别，同时说明胸痹满痛，亦有用补法治疗的。

小 结

以上略谈胸痹的病因，辨证论治。胸痹的病因，是由于上焦阳虚，寒郁气凝所致，但因病人的体质不同，病邪的轻重不一，所以便可表现出种种不同的症状，例如痰饮上逆，就可于胸痹心痛中兼见不得卧或胸满胁下逆抢心等症状；若寒邪内盛，则发生剧烈的陈发性或牵引性的胸脘痛痛；如阳气本虚，则可发生虚痞、虚满等现象。在这些不同的症状中，必须辨别轻重虚实，随症施治。偏于痰饮的，重于祛痰，偏于气结的，主于行气，剧痛或绵延不已的，治用辛热祛寒。在这些证治中，我们更可看到仲景的处方用药，有一定法度，经验丰富。如本证但见胸痹而痛，则用栝蒌薤白白酒汤，若增加了不得卧，便知痰饮较盛，便添用半夏以除痰饮；若兼胸痞、胸满、胁下逆抢心，便知寒邪更甚，胸痹的范围已扩大到肋部，所以添用枳实厚朴桂枝汤等，消痞除满通阳下气，诸如此类，正说明有是症，则用是药，不容含糊混杂。这种精致的辨证论治，正是仲景学说的主要精神，给后世临床实践提供重要理论根据和指导作用，所以学金匮，不单局限于一证一方的搬用，而是要学习他的有条不紊的辨证方法，才能把古人的经验灵活地运用到临床中去。