癌症疼痛护理存在的问题
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癌症疼痛是一个普遍的世界性问题,据世界卫生组织(WHO)统计,30～50%的癌症病人都伴有不同程度的疼痛,疼痛约占晚期癌症病人数的70%左右｡是癌症患者最常见､最难忍受的症状之一｡疼痛不仅影响病人躯体方面(躯体感觉和躯体运动),对精神､心理､社会､人际关系方面也产生不同程度的影响｡疼痛严重影响癌症病人的生活质量｡由于整个社会､甚至医务人员对这一问题认识不足,致使在世界范围内有300～500万癌症病人长时间遭受疼痛的折磨｡临床上癌症疼痛控制不力是一个普遍的现象,癌症疼痛治疗存在着误区｡在癌症疼痛护理中同样存在着问题,影响了癌症疼痛的有效控制｡本文就癌症疼痛护理中存在的问题探讨如下｡
1护理人员存在的问题
1.1护士对癌症疼痛治疗观念陈旧､态度消极
1.1.1混淆了的成瘾性､耐药性和依赖性的概念
影响癌痛治疗的原因是多方面的,但首要问题是广大医务人员和患者普遍存在的对阿片类药物的“成瘾恐惧”｡这种“成瘾恐惧”,是阿片类药物使用的主要障碍,也是疼痛治疗中的最大瓶颈 ｡而当进一步分析临床护士如何判断患者成瘾性时,发现护士混淆了的成瘾性､耐药性和依赖性的概念｡认为躯体依赖(生理依赖)等同于精神依赖(成瘾,药物依赖｡这在相当多的护士中影响较深,以致于他们在教育患者和带教护生时都持此观点｡
临床研究发现,阿片类药物在规范化使用情况下,疼痛病人出现的成瘾现象极为罕见｡成瘾性是为了追求欣而不顾尊严去获得药物的欲望和行为｡癌症病人不会成瘾,因为疼痛和肿瘤是事实存在的｡疼痛是成瘾的天然拮抗剂｡专家发现,通过有效的治疗使疼痛缓解后,止痛药可以马上停止使用而无任何成瘾性｡
1.1.2护理人员的态度影响疼痛治疗
由于护士本身对癌症存在惧怕心理,容易对癌症疼痛控制缺乏信心,而护理人员的消极态度会进一步影响患者的治疗[1]｡由于一些护士对癌症疼痛控制的消极态度,导致其在临床工作中只是机械地执行医嘱,很少注意观察患者对疼痛的反应及止痛效果[2]｡由于许多护士没有受过专门训练,又缺乏相关的镇痛知识,致使其不相信患者对疼痛的诉说｡相当多的护士不相信患者对疼痛的诉说,用“我认为”､“我觉得”来取代患者对疼痛的主诉,不知道疼痛是患者的主观体验,而仅以自己的经验来判断疼痛是否存在｡Gerhaugh等指出,急性和潜在性疼痛不能得到有效控制和缓解与医务人员对疼痛的处理缺乏责任感有关[2]｡
1.2护士疼痛知识缺乏､知识滞后国内调查显示护士对疼痛认识存在较大差异,护士自身技术与知识水平影响他们对疼痛的处理态度｡调查显示护理人员对三阶梯止痛知识了解不够,如癌症治疗的三阶梯方法,癌症药物治疗的主要原则,疼痛的分级及疗效的评价等,同时护理人员没有正确认识止痛药物,疼痛相关知识在护士中的普及还严重滞后,许多护士的疼痛知识是过时的或没有根据的｡护士没有足够的知识和技能对疼痛进行有效的处理,而这些有可能在一定程度上影响到疼痛治疗,成为阻碍护理人员进行有效止痛护理的重要因素｡另外,护理教科书中有关疼痛教育缺乏针对性､临床上的继续教育欠缺也是造成护士疼痛知识缺乏和滞后的原因｡护士的疼痛知识水平与实践亟待改善,护士的疼痛知识方面的教育有待加强
1.3护士对疼痛的评估不足及错误评估由于疼痛对癌症患者来说是一种最常见､最痛苦的症状,不仅严重影响患者的生活质量,而且易使患者丧失生活的勇气,掌握正确的评估方法是癌症疼痛控制过程中第一重要环节｡1995年,美国疼痛学会主席James Campbell提出将疼痛列为继呼吸､脉搏､体温和血压之后的人类第五大生命体征,在临床上,疼痛评估还没有引起护理人员的重视,疼痛评估不重视､不准确､不及时｡很多护士不懂得疼痛也需要评估,不知疼痛有专门的评估工具｡疼痛评估缺乏常规性｡许多医院没有将疼痛的评估纳入护理工作的常规,同时由于目前国内尚无测量疼痛的统一量具,对疼痛很难做出客观定量的评定,也在一定程度上造成护士对疼痛评估的不足｡在调查中发现,护士对患者疼痛的估价往往低于患者的自我感觉,患者疼痛往往比护士想象得严重,护士没有意识到她们对疼痛的认识与患者是有区别的[3]｡在临床实践中,还存在错误操作疼痛评分工具的应用,主要有以下几方面的错误:以为疼痛评分是评估患者疼痛的唯一标准,而忽略了从生理､行为､功能等方面观察的综合评估｡疼痛评估分级不仅要求患者报告休息时的分级,也要报告在活动､咳嗽､深呼吸时的分级,在应用时护士只简单地询问患者的疼痛分级,而忽略了什么时候的疼痛分级｡疼痛评分是患者的主观资料,患者告诉你几分疼痛就是几分,而不是护士的主观判断,而在应用时有时患者说不出疼痛的分级,而我们护士会错误地根据生理､行为､功能上的表现给患者打上评分,这就混淆了疼痛的不同评估方法｡由于不能准确地评估疼痛,从而阻碍了有效的疼痛控制｡
2政策和规章制度中存在的问题
2.1医院内部的许多规定制约了有效镇痛法的实施和落实[4]｡英国的Cartwright等认为,病房护士只能按各种护理规定去处置疼痛是处置急性疼痛最大障碍[5]｡
2.2疼痛护理职责不明确
护士在疼痛控制中的作用未得到重视随着疼痛治疗的进展,未来的疼痛诊疗应趋向于多学科相结合｡护士作为这一专业中必不可少的成员之一,应成为患者疼痛状态的主要评估者､止痛措施的具体落实者､其他专业人员的协作者､疼痛患者及家属的教育者和指导者[2]｡但在实际临床工作中,护士很难体现出上述的地位与作用,这与我国疼痛管理专业的组成人员以麻醉医师为主体的模式有关联｡而国外已转向以护士为主体的模式[2]｡JCAHO(保健组织评价委员会)提倡,成立一个多学科的护理委员会,制定相应的规章制度[6],但大多数国内医院无明确的疼痛护理常规､疼痛管理中护士的职责也模糊不清,使护理人员在疼痛护理中只简单､被动地成为医嘱的执行者,而忽略了护士应担当的其他职能｡
3患者存在的问题
治疗中的患者及其家属在疼痛控制中同样存在错误的观念[7] 对疼痛的认识存在四个误区:
3.1认为癌症患者服用吗啡意味着已面临死亡
认为癌痛是不可避免､治不好､忍受是勇敢､怕麻烦医护人员,开始服用表示死亡在即,服用与否都无所谓,患者常认为不该喊痛,因为他们希望做个“好”患者,他们害怕成瘾,他们不明白疼痛是可以控制的,家人则力劝患者要战胜和克服疼痛｡国外的资料显示,吗啡的正确应用延长了癌症患者的生命,这是由于:没有疼痛,改善了休息和睡眠,增强了食欲和体质｡并且阿片类药的应用不是根据预计生命的长短,而是根据疼痛的程度来决定的｡
3.2认为使用非阿片类药更安全对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人,使用阿片类药(如吗啡)更安全有效｡非阿片类药的副作用容易忽视,其作用也有“封顶效应”｡对于中､重度的癌症疼痛病人,阿片类止痛药具有无可取代的地位｡
3.3认为疼痛剧烈时才用止痛药 事实上,及时､按时用止痛药更安全有效,而且所需的剂量也较低｡长期得不到止痛的患者,容易出现焦虑,寝食难安,影响患者的生存质量,而且由此引起的消瘦､衰竭,使患者不能耐受原发病治疗(如手术､放､化疗)｡
3.4害怕吗啡易成瘾担心不良反应､成瘾､以后没用等｡实验研究和临床实践均证实,癌痛患者口服吗啡或透皮贴剂,极少发生成瘾｡一旦使用阿片类药,如癌症疼痛病因控制及疼痛消失后,随时可以安全停用阿片类药｡临床上许多患者对麻醉止痛药有这种想法,他们情愿忍受疼痛的折磨也不愿用药｡医护人员担心(尤其是吗啡)引起呼吸抑制是影响有效止痛的另一个障碍｡因此,国内对的用量上还是较为保守｡
4小结
以上是浅谈疼痛护理中在制度､护理人员和患者等方面存在的一些问题｡癌痛护理是癌痛控制的一部分｡癌痛的控制还需政府对阿片类管理政策不断调整完善,如保障了止痛药的充足供应､简化麻醉卡的办理手续,减少流通环节,降低药价等｡在癌症疼痛治疗方面,要不断更新､规范和普及癌痛治疗知识｡解决癌痛治疗手段不足､癌痛治疗无专科医师､癌痛治疗机构严重不足､癌痛治疗机构不明确､等方面的问题｡
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