创伤后脂肪栓塞综合征的早期干预及护理决策

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[摘要] 目的 总结创伤后脂肪栓塞综合征（FES）的临床观察与护理体会。 方法 回顾性分析2003年11月～2012年10月台州恩泽医疗中心集团下属三院区（包括台州医院、台州中心医院和路桥医院）共48例骨折创伤后FES患者临床资料，入院后72 h内加强生命体征和动脉血氧饱和度监测，观察患者意识状态及呼吸系统改变、发热、皮肤出血点、动脉血氧饱和度等症状，并早期护理干预，观察其临床转归。 结果 48例患者除1例轻度脑瘫外，其余47例均康复出院。 结论 早期护理干预能改善FES临床转归。

[关键词] 脂肪栓塞综合征；创伤；护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）08（b）-0150-03

脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES）是骨科临床上较为严重的并发症之一，多发生于长管骨骨折、多发骨折、骨盆骨折及骨折大手术后，多于伤后24～72 h发生。1862年Zenker首次于尸检后描述了FES[1]。1873年Von Bergmann[2]首次在临床上诊断了FES。由于FES起病急骤，发展迅速，且早期症状和体征多不典型，漏诊或误诊率较高[3]，若不及时救治，病死率为0.1～60.0%。在创伤尸检病例中，其发生率更高[4]。因此，及时发现病情，早期干预尤为重要。台州恩泽医疗中心下属三院区（包括台州医院、台州中心医院和路桥医院）从2003年11月～2012年10月共成功救治创伤骨折及术后引起FES患者48例，取得了较好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集台州恩泽医疗中心下属三院区48例FES患者资料，其中，男37例，女11例；年龄16～50岁，平均35.7岁；胫腓骨折11例，股骨干骨折14例，骨盆骨折9例，髋关节置换术后8例，多发骨折6例；致伤原因：车祸伤36例，坠落伤7例，钝器击伤5例；47例受伤或术后症状出现时间为6～72 h，1例于骨折切开复位内固定术后1周左右出现症状。

1.2 诊断标准[5]

目前尚无诊断FES的特异性指标，FES的诊断大都基于病史、临床表现和一些常用辅助检查。指标包括：①主要标准：呼吸系统症状、无颅脑损伤的神经症状及皮肤黏膜出血点。②次要标准：血氧分压（PaO2）

1.3 治疗

治疗方面，迄今未发现可以直接溶解脂肪滴、消除脂栓的特效药。目前以呼吸支持、维持有效循环、抗感染、营养支持、保护肺、脑等重要器官的治疗为主。

2 结果

48例患者随访1～2年，仅1例后遗轻度脑瘫外，其他47例均无明显后遗症，预后良好，骨折如期愈合，功能恢复满意。

3 讨论

3.1 发病机制

目前FES发病机制尚不确定[6]，血液中的脂肪栓子来源有几种观点：

3.1.1 机械损伤原理

认为长骨骨折造成骨髓静脉壁撕裂，脂肪细胞受损而释放出脂肪滴进入静脉循环，在毛细血管内造成脂肪栓塞。

3.1.2 生物化学理论

认为当机体受到严重创伤应激时，体内儿茶酚胺分泌增加，活化脂肪酶，活化的脂肪酶把三酰甘油分解为甘油和游离脂肪酸（FFA），诱发“生物化学性”炎症反应，使肺泡结构破坏，毛细血管通透性增高，导致肺出血，严重者发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

3.1.3 血液凝结理论

创伤早期由于组织和内皮细胞损伤，启动外源性凝血系统，血管内皮细胞基底膜暴露，启动内源性凝血系统，引发血液的高凝状态，导致血流缓慢，出现红细胞、乳糜微粒，主要阻塞于肺部血管；另有微小的脂肪颗粒（直径< 7～10 μm）可以通过肺毛细血管或开放的心脏卵圆孔进入体循环，阻塞脑、皮肤等处毛细血管。有学者尝试以炎性反应理论[7]和细胞凋亡理论[8]解释FES。

3.2 临床表现

根据FES不同的临床表现，将其分为暴发型、完全型（典型型）和不完全型（部分性）3型。

3.2.1 暴发型

创伤性骨折伤后12～24 h内突发死亡，临床症状类似急性右心衰或肺栓塞，临床很难诊断，通常由尸检证实。

3.2.2 完全型

症状典型，临床容易诊断。临床表现为骨折创伤后48 h内出现典型的脑功能障碍症状，呼吸困难，通常有心动过速和发热，前胸、颈部或睑结膜等皮肤黏膜出现瘀斑点状出血点。

3.2.3 不完全型

一般在伤后1～6 d出现，症状非特异性，主要表现为轻度发热、心动过速、呼吸增快等，或仅有轻度至中度低氧血症，大多数在数日内可自愈，只有少数发展为FES。不完全型因症状不典型，早期症状往往被忽视，医生缺乏足够重视，容易漏诊或误诊。

3.3 早期干预及护理

3.3.1 警惕高危FES患者

熟悉FES的临床表现及征兆，在创伤骨折或术后72 h内加强巡视观察。护士应具备FES预见性护理分析思维，尤其对FES高危患者，严密监测，高度警惕，包括四肢长管状骨骨折，尤其是多处骨折患者；骨盆骨折患者；骨折固定不妥者；髓内钉内固定术患者；人工关节置换术后患者；肥胖、骨折合并休克患者。休克可使伤处脂肪吸收增加，血液黏滞度增加。入院后72 h内加强生命体征和动脉血氧饱和度监测，对无其他原因出现的与疾病本身不相符的意识状态改变、呼吸系统改变、发热、皮肤出血点、动脉血氧饱和度下降等症状，应充分考虑FES的可能，及时汇报医生。

3.3.2 FES征兆的临床鉴别

3.3.2.1 与术后吸收热、感冒症状的鉴别 FES患者体温、脉搏改变常常是首发症状[9]，部分患者体温一般在38℃左右，术后3 d内易与吸收热混淆。对无感染迹象的患者，发热达38℃以上，脉率120～200次/min，首先应考虑FES可能。本组中24例患者早期均不同程度出现体温上升，体温介于37.8～39.4℃；所有患者均有心率加快，达100～160次/min；血压均正常，其中，1例患者，术后次晨出现高热、心率加快达112次/min，鼻塞、干咳、懒语，症状与感冒非常相似，误认为感冒行抗病毒治疗，巡房中发现溺床现象及呼唤无反应才疑似FES，予以抢救治疗。通过回顾性分析，笔者认为应加强有声操作，查房时注意互动性，对非危重骨折患者不可忽视观察；对高热、脉速患者应注意观察皮肤、意识、呼吸及氧饱和度检测以及早鉴别有无FES。

3.3.2.2 与脑外伤的鉴别 脑功能障碍常出现于呼吸功能不全之后，可有意识状态改变、惊厥及局部脑损害表现。据国外资料统计，脑脂肪栓塞的发生率在单纯长骨骨折中为0.25%～1.25%，多发性骨折或合并骨盆骨折的发生率为10%[10]。临床上对无颅脑外伤史骨折患者、创伤性休克意识恢复患者，如突发烦躁、昏迷、呼之不应，并伴有呕吐、尿失禁、抽搐时突然出现昏迷，首先考虑FES并及时救治。颅脑损伤为逐渐昏迷，多有头痛、呕吐、躁动，心率、呼吸减慢、血压升高症状。而FES患者血压一般不下降，因此，不能因血压正常而忽视病情观察，尤其对入院1～3 d的患者，应加强巡视、寒暄，经常向患者提问，评估意识状态[11]。本组48例患者中，6例术后（伤后）3～24 h出现FES，早期均无胸闷主诉，血氧饱和度92%以上，仅仅出现行为异常，偶有胡言乱语，均伴有大小便失禁，其中，2例输液患者自行拔除输液针头，安静时均对答切题；6例早期意识改变患者头颅CT检查均未见异常，胸部X线均未发现典型的“暴风雪”样改变，其中，4例仅表现为肺纹理增多。

3.3.2.3 与呼吸系统外伤的鉴别 呼吸功能不全常在早期出现，症状轻重不等。肺部X线有助于FES的诊断，表现为双侧肺部密度增高，呈广泛的粟粒状、绒毛状、斑点状或“暴风雪”状阴影。对无胸、脑外伤的患者如发现呼吸困难，呼吸频率>25次/min，并伴有胸痛、胸闷、咳嗽者，应高度怀疑FES，立即给予高流量面罩吸氧同时报告医生。本组中13例均出现明显的进行性呼吸困难，无合并胸外伤，呼吸频率加快>30 次/min，心率加快>120 次/min，主诉胸闷，肺部听诊可闻及湿啰音，血氧饱和度进行性下降至70%～80%，伴有不同程度的发绀；其中，10例行高流量面罩吸氧后血氧饱和度上升至90%以上，3例经吸氧后症状无明显改善，行气管切开呼吸机辅助呼吸；胸部X线示，早期无明显改变，后期7例肺部出现双肺对称性“暴风雪样”阴影，6例可见斑片状阴影。

3.3.2.4 与蚊虫叮咬、性格执拗等表象的鉴别 皮肤黏膜出血点也是FES的典型症状，典型的瘀斑常出现于头颈部、前胸部及腋窝，出血点一般以前胸部、双肩、颈前部、双腋下为主，压之不褪，眼睑结膜下出现散在出血点易被忽视，如伴有高热和无法解释的血红蛋白含量下降即是FES的先兆症状。本组胸前区皮肤出血点5例，均在伤后24～48 h出现，1例因发生在夏季，出现颈、前胸、肩部出血点，家属误以为蚊虫叮咬。临床上脑型FES患者表现为昏迷或嗜睡时，诊断较为困难，而以兴奋、幻觉为首发症状患者，更易造成误诊，延误治疗。本组中1例平时性格较执拗患者，家属诉患者胡言乱语，刚与家人发生口角，家属离开片刻后自行拔除输液针头，以为是患者赌气，护士前去安慰时发现患者应答异常，即查血氧饱和度 为89%，疑似FES，通知医生，后诊断结果与分析一致。本组1例性格较内向患者，住院期间不善言谈，单纯胫腓骨骨折术后1周，切口愈合良好，拟次日出院，下床时突发意识丧失，后实验室检查证实为FES。FES症状中颈、前胸、腋、下眼睑等软组织疏松部位皮肤点状出血有时一过性出现，易被忽视，应注意观察，一般出现迟，发病后2～3 d出现，可验证FES诊断。实验室检查中，FES表现为血红蛋白下降至≤100 g/L，动脉血氧分压降低≤60 mm Hg，二氧化碳结合力升高，血小板减少，血沉快，血清脂酶增高，血中发现游离脂肪滴。

3.3.3 FES的护理

3.3.3.1 骨折肢体有效制动 骨折后骨髓腔中脂肪滴进入血循环会造成栓塞。早期的骨折固定可有效地减少髓腔脂肪的溢出。不完全型FES患者，如骨折处理不当，可突然发展成暴发型或成为典型症状。固定不稳时过多搬动、肢体肿胀等易导致骨折附近压力骤升，脂肪滴挤入血液循环[12]。故伤后患肢应尽早用夹板、石膏固定或牵引，抬高患肢减轻肿胀，改善肢体组织缺血、缺氧；制动，减少搬运，注意观察患肢末稍血运及感觉，及时处理过紧的外固定及绷带，减轻伤肢各压力点受压；在搬运、协助翻身中动作宜轻柔，尽量避免骨折端活动及组织再损伤[13]。对估计出血量较多的患者，及时补充血容量，防止外周血管痉挛，保持微循环通畅，维持正常的酸碱平衡和血凝状态。预防和治疗休克，是预防FES的最重要措施之一。本组中1例开放性胫骨骨折合并闭合性股骨骨折、头部外伤患者，胫骨骨折术后回病房，行皮牵引治疗时，突发FES，出现意识丧失、口吐白沫，检查瞳孔正常，头部CT无殊。对严重的骨折创伤，入院当天应常规动态监测血氧饱和度，对脉搏氧饱和度

3.3.3.2 心理护理 FES几乎发生在所有长骨骨折患者中，而出现临床症状的仅少数，但一旦发生，病情凶险。由于医患信息不对称，多数患者及家属认为肢体骨折不会伤及性命，不能理解骨折潜在并发脂肪栓塞的凶险性，对突发FES，患者及其家属存在恐惧、紧张不安及疑虑心理。本组中2例FES患者家属误认为液体输入错误。此时，护士应耐心及时解释安慰，消除患者及家属疑虑心理，以利于更好地配合治疗及护理，必要时按输液异议流程做封存处理[14]。疾病宣教中，因FES发生率低，一旦告知患者，易加重其焦虑恐惧心理，故对生命体征稳定的非高危患者，临床宣教很少涉及FES，但一旦出现，易导致医疗纠纷。建议病区在病室内的健康教育本中，列入FES等并发症内容，饮食、肢置、活动宣教中可以穿插如何预防骨折不常见并发症知识。做到早期预防、早期发现，减少不必要纠纷，减轻患者并发FES后恐惧心理。

3.3.3.3 对症支持护理 ①呼吸支持：保持呼吸道通畅，面罩吸氧，6～8 L/min，以确保有效供氧，有条件的采用高压氧舱治疗。②抗休克、护脑治疗：冰帽降温、镇静，并早期大量使用激素以减少游离脂肪酸的作用，应用激素冲击疗法时警惕应激性溃疡发生。③营养支持：低脂、高蛋白、高维生素、高纤素饮食，鼓励多饮水，降低血浆乳糜含量，减少脂肪酸的形成。④加强基础护理及安全护理。

3.4 小结

骨科手术并发FES的早期防治中，临床表现是重点指征，对FES的防治具有较高的临床价值。FES患者临床表现差异很大，有的来势凶猛，发病急骤，甚至在典型症状出现之前很快死亡，多数FES早期临床表现并不典型，有的甚至没有明显的临床症状，只是在死后尸检发现，所以极易漏诊或误诊，延误病情。在临床护理中，不仅要求熟悉FES临床表现，还应注意FES与脑外伤、胸外伤、术后吸收热、感冒、蚊虫叮咬、人格特征等先兆症状鉴别，早期发现FES不典型症状，特别是创伤骨折后1～6 d，严重骨折休克患者经治疗后病情已基本稳定后，突然出现非胸部创伤的呼吸系统症状，或是非颅脑损伤的神经系统症状，伴有皮肤散在点状出血，贫血不能纠正，血小板减少，同时伴有动脉氧分压降低、发热、脉搏增快或血沉增快等非特异症状体征时应警惕FES。笔者通过护理观察亲身体会到，对管状骨骨折创伤应早期连续动态监测血氧饱和度，测定血红蛋白值，有利于早期发现低氧症状。

虽然骨折合并FES的病势凶险，但只要早期发现、早期诊断治疗，一般均可痊愈康复；及时发现FES的早期症状是诊断与治疗的关键[15]；优质护理是早期发现FES、降低误诊率、提高FES抢救成功的关键。

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（收稿日期：2013-04-26 本文编辑：程 铭）