小切口顶泌汗腺非暴露修剪术治疗腋臭的护理
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腋臭是由于腋下顶泌汗腺产生的分泌物在葡萄球菌等微生物的分解作用下，产生挥发性短链脂肪酸等难闻的恶臭味物质[1]。2007年6月～2012年2月我科采用的小切口皮瓣顶泌汗腺非暴露修剪术治疗腋臭取得满意疗效，合理的护理可减少并发症的发生，现报道如下。
1 资料和方法
1.1临床资料：本组患者530例，男性78例，女性452例，年龄18～46岁，平均年龄28岁。
1.2疗效判断标准[2]：术后6个月观察疗效，活动出汗后，未清洗的条件下，患者腋部。痊愈：距腋窝30cm内未闻及臭味；显效：距腋窝30cm内闻及臭味，30cm外闻不到；有效：距腋窝30cm外可闻及臭味，但较术前明显减轻；无效：与术前相似。
1.3方法：患者取平卧位，双上肢外展上举置于枕后，充分暴露腋部，常规消毒铺巾，用0.5%利多卡因加肾上腺素（1：20万）行皮下浸润麻醉，每侧皮下注射30～40ml，沿腋窝下皮纹方向切开1cm达皮下，用钝头弯剪紧贴真皮下层钝、锐性潜性分离，再用钝头弯剪的凸面贴近皮瓣内面，左手食指相对应触感皮瓣厚度，有顶泌汗腺的区域皮瓣较厚，不翻转皮瓣仅凭触觉修剪顶泌汗腺，修剪时有剪切韧性组织和毛囊的感觉，修剪范围超过腋毛区边缘1.0cm，近似真皮下血管网的皮片厚度，挤出剪下的顶泌汗腺等组织，再用刮匙轻轻刮出其残余组织，用生理盐水反复冲洗腔隙，以流出的冲洗液内无组织、呈淡红色（即无明显出血）为止。不需放置引流条。皮瓣与皮下组织固定缝合，缝合切口。腋窝放置多层纱布和厚棉垫，肩关节横“8”字绷带加压包扎[3]。
1.4 结果：本组530例腋臭患者术后随访6～12个月，痊愈487例，显效9例，有效6例，无效0例。出现皮下血肿20例，其中12例小血肿用注射器抽吸，8例需切开引流，加压包扎后愈合；腋臭复发15例，其中有6例双侧复发，5例单侧复发，4例气味轻微无需手术；皮瓣坏死8例。其中有6例皮瓣坏死范围2cm2，经植皮后痊愈。其余487例患者均Ⅰ期愈合，瘢痕呈线状隐蔽不明显，皮瓣与基底贴附牢固，无明显瘢痕增生，皮肤颜色、质地恢复正常。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理：腋臭患者常有社交障碍和不同程度的自卑心理，甚至影响日常的生活和工作。医护人员要尊重患者隐私，耐心解释腋臭病因、手术经过、预后及效果，消除患者的恐惧心理，使其对手术树立起信心，积极主动地配合手术治疗。
2.1.2术前准备：仔细询问患者的健康状况，观察术区皮肤有无炎症、结节、其他皮肤病；有无药物过敏史、凝血功能障碍、瘢痕体质、血友病；近期有无口服激素类药、抗凝类药、血管扩张药及活血化瘀药；术前做血常规和凝血功能检查，女性患者应避开月经期，术前洗澡，穿宽松开衫便于术后换药穿脱。腋窝备皮时，保留腋毛毛干1～2mm，作为手术分离范围的参照物，免去甲紫液做标记步骤。备皮后清洗干净。
2.2术中护理：术中实施人性化护理，护士始终陪伴在患者身边，及时与患者沟通，解除其紧张恐惧心理，密切观察患者脉搏及血压等变化，根据手术的需要，及时采取相应措施，使手术过程顺利。
2.3术后护理
2.3.1饮食护理：指导患者禁食辛辣刺激性食物一周，禁烟酒，多吃新鲜水果和蔬菜及高蛋白、高维生素、高纤维素食物，以保持大便通畅，促进伤口愈合。
2.3.2一般护理：术后常规静脉注射抗生素治疗3天。嘱患者注意休息，避免剧烈活动，尤其要避免上肢过多活动，如避免提重物、双臂上举、过度外展、剧烈摆动等。保持伤口清洁干燥，避免大量流汗、淋浴，以免浸湿敷料，污染伤口。
2.3.3创面护理：术区腋窝放置多层纱布和厚棉垫，肩关节横“8”字绷带加压包扎。如发现双侧不一致疼痛、剧烈疼痛、青紫等症状，应及时复诊。术后第一天换药，仔细观察皮瓣颜色、有无皮下血肿、血清肿、皮瓣有无移位等并发症发生，一旦出现异常症状和体征应及时通知医生给予相应治疗，如无异常则重新更换消毒棉垫、继续绷带加压包扎。第一次换药后如伤口情况良好，可间隔2～3天换药一次。术后第7天拆线后无需再加压包扎。
2.3.4并发症护理
2.3.4.1皮下血肿：出血是术后最常见的的并发症，会影响皮瓣的成活，产生血肿的常见原因：①术中分离皮瓣时分离组织过深，损伤深部脂肪组织内的粗血管；②术中未及时发现活动性出血；③术后加压包扎不牢固；④术后双上肢活动量过大；⑤术中使用肾上腺素，术后发生血管扩张引起反跳性出血[4]。本组男性患者较女性患者易发生血肿，可能原因是毛发分布范围大、皮瓣分离范围大、血管相对比较粗、不易压迫止血。预防处理与护理措施如下：①锐性分离皮瓣时一定注意紧贴真皮层，尽量减少损伤脂肪组织内粗血管；②术中应仔细检查有无出血点，如有动脉性出血点给予电凝止血；③术后腋窝放置多层纱布和厚棉垫，加压包扎，使其皮瓣紧贴基底而达到止血作用；④向患者详细讲解引起出血的诱发因素，如用力不当及活动不当等，应尽量避免；血肿发生时术区一般会有明显疼痛，皮肤周围可发现瘀青，皮瓣下肿胀饱满，触之有硬结或有波动感。发现小血肿应用注射器抽吸，并加压包扎；发现大血肿或出血不止应立即通知医生，必要时拆除部分缝线将血凝块清除、找出出血点、电凝止血、引流、继续加压包扎。预防皮下血肿关键是术中仔细止血，术区加压包扎，术后上肢避免过度活动。
2.3.4.2皮瓣坏死：产生皮瓣坏死的常见原因：①由于血肿使皮瓣与深部组织分离而导致皮瓣缺血性坏死；②修剪顶泌汗腺时，皮瓣修剪过薄，真皮下毛细血管网破坏过多，致皮瓣血运障碍坏死；③加压包扎过紧，导致皮肤缺血坏死。其预防处理与护理措施如下：①减少血肿发生；一但发现积血积液，要引起重视，马上清除；②适度修剪顶泌汗腺，避免真皮层损伤过重；③打包加压固定松紧度适中，以患者舒适为主，起到压迫作用。过紧易造成血运受阻，皮瓣坏死；过松可造成皮下血肿，影响皮瓣成活。皮瓣坏死范围2cm2，需要植皮或临近皮瓣转移以修复创面。
2.3.4.3顶泌汗腺残留：是术后腋臭复发的原因，常见于：①由于术中分离剪切顶泌汗腺不彻底，尤其边缘区腺体没剪到，都会出现异味，有的是双侧，有的是单侧的复发；②年龄未满18周岁也易复发，本组无18岁以下患者。其预防处理与护理措施如下：①修剪顶泌汗腺的范围应超出毛发分布范围1.0cm，但对于腋毛区面积大者，可采用双切口以保证能充分剪除周边部位的顶泌汗腺；②在青春期18岁以前顶泌汗腺发育未成熟，术后可能还有顶泌汗腺生长发育，故不宜手术。本组采用的术后顶泌汗腺残留部位界定的方法可以明显减少再次手术范围。术后顶泌汗腺残留部位界定：为了确定复发地点和范围，本组采用一种新方法，即在术区范围先用纸盖住1/2，喷止汗药治疗，如仍有气味说明是未喷部位复发，如没气味说明是已喷部位复发，再将1/2分成1/4逐步缩小范围，一般复发都是小范围残留几个汗腺。复发患者可于术后3～6个月再行手术。
2.3.4.4皮瓣褶皱：包扎时未注意皮瓣错位形成褶皱，将皮瓣与皮下组织固定缝合可预防之。术后第一天换药如发现皮瓣褶皱应将皮瓣展平复位，局部加压包扎。
3 讨论
应用小切口皮瓣顶泌汗腺非暴露修剪术治疗腋臭的方法，因其创伤小、切口隐蔽、术后无明显瘢痕、疼痛轻、恢复快、效果好等特点，患者易于接受。随着方法的改进，手术可控性明显提高，出现并发症的情况越来越少，深受患者欢迎。加强心理护理和健康指导十分重要，术前耐心介绍手术方法及术后效果，术中给予人性化的护理，为患者提供心理支持，以保证手术顺利进行，术后进行完善的健康指导，提高患者主动配合和参与的意识，使各项护理措施得以有效执行，可以提高手术效率，减少术后并发症的发生。
[参考文献]
[1]张显冬，马克美，刘莹，等.小切口皮下剥离搔刮术治疗腋臭的护理体会[J].中国美容医学，2010，19（6）：922.
[2]刘厚生，潘菊，康春雨，等.小切口修剪联合腔镜下点灼治疗腋臭[J].中华皮肤科杂志，2011，44（2）：896-897.
[3]田方兴，王圣早，董洁，等.小切口修剪治疗腋臭[J].中华皮肤科杂志，2008，41（4）：259.
[4]章鑫，杨超萍.皮瓣法腋臭根治术465例围手术护理[J].齐鲁护理杂志，2012，18（12）：79-80.
[收稿日期]2012-09-25 [修回日期]2012-12-30