辨病与辨证同重,缺一不可

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中医疾病史研究表明，识病辨病、以病统证、据病施方，为中医诊疗之原始。徐大椿在《兰台轨范·序》明确指出，“一病必有主方，一方必有主药”。然而，这种构想并未引起后世足够重视，取而代之的却是“专病、专方、专药”论，由此进入“重辨病、轻辨证”的方向。笔者强调中医辨病与辨证同样重要，废一不可。而且，在实际的临床工作中，患者往往同时患有多病多证，而不是书本里经常讨论的一病一证，面对这种复杂情况，在认清各个疾病的基础上辨证是解决此复杂情况的总体思路。现举1则“三病三证”同现于1例患者的案例。

案例

患者，女，62岁，2013年8月10初诊。主诉：咳嗽、咳痰伴有胸部疼痛1年。

病史 1年前因咳嗽在北京某三甲医院住院治疗，行多种检查未能明确诊断；其后又因胸痛再次住院治疗，西医怀疑有冠状动脉粥样硬化性心脏病，欲行冠脉造影等检查，但患者因经济原因放弃该检查。有高血压病、高血脂、脂肪肝病史数年。平时服用降压药，现血压控制良好。患病以来多处求医，效果不佳。

望、闻、问、切

患者形体偏胖，诉1年来每日咳吐清稀白色痰约200 ml，在家中需自己准备一碗，以备随时吐痰，吐痰前常觉有气从咽喉向上冲撞且觉后背发凉；同时每觉咽喉发瘁，瘁则咳嗽，每日发作数次；胸部两侧疼痛胀闷不适；纳差，二便尚调；舌质偏淡胖，苔白厚，脉弦。

另外，患者诉近1年来，家里琐事繁多，诸事不顺，性情较急，常和家人吵架。

辨病 痰饮、咳嗽、胸痛。

辨证 水饮上冲，肝风上扰袭肺，气滞湿阻。

处方 苓桂术甘汤合苓甘五味姜辛汤、自拟蝉龙汤、平胃散加减。茯苓40g，桂枝10g，炒白术10g，炙甘草10g，干姜10g，细辛3g，五味子10g，法半夏10g，蝉蜕10g，地龙10g，白僵蚕10g，柴胡6g，生白芍20g，苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，大枣10g，生姜10g，郁金20g，丹参20g，7剂，水煎服，1剂/日。

2013年8月17日二诊，患者服药后诸证均明显减轻，现已基本不咳吐清稀白色痰，咽喉痒感消失，胸痛消失，同时食量增加，自觉吃饭有味，视其舌苔仍稍厚，守上方去郁金、丹参，继续服用7剂，以资巩固。10月19日因它病就诊，告知之前所患病症未再复发。

体会

本案最大特点是病机多样，不是常见的“一病一证”，而是“三病三证”同现于同一患者，治疗时按病证同时施治，效果明显，现分析如下。

患者咳吐清稀痰液，舌质淡胖，同时伴有气上冲及后背发凉的表现。仲景在《金匮要略》“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”提出了痰饮病的辨治原则，“水在肺，吐涎沫”“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”，同时结合本患者舌、脉表现，辨为痰饮病无误。其治疗原则为“病痰饮者当以温药和之”，本案以仲景之苓桂术甘汤合苓甘五味姜辛汤温化水饮、降逆水气。苓桂术甘汤为仲景治疗痰饮病的第一方，也是温化水饮的代表方，方中重用茯苓，以使痰饮从小便而出。选用苓甘五味姜辛汤一者考虑方中五味子有敛气的作用，合桂枝治疗本患者气上冲现象；再者干姜、细辛性味辛热，能加强本方温化的力量。患者在服药3天后痰饮量即减少，7天后基本消失，可见经方疗效之迅速。

本案辨治的难点在于患者之咳嗽病，其咳嗽病并非由水饮引发，而由肝风上袭肺金而引起，此类病症的关键辨治点在于“咽喉发痒，痒则咳嗽”，笔者在临床初遇此类病症以常规用方如桑菊饮、杏苏散、止嗽散等方加减不效，苦心孤诣后摸索一特效方，自拟蝉龙汤（在本刊2013年43期有论述）以治疗此类咳嗽，效果明显。

蝉龙汤基本组成：蝉蜕、地龙、白僵蚕、柴胡、生白芍，随证加减，着眼于平肝、疏肝、清肝。根据叶天士《临证指南医案》肝风章节论“缓肝之急以熄风”，选生白芍为缓肝之急；同时仿镇肝熄风汤中麦芽的运用，用柴胡疏肝以顺肝生发之性，柴胡、生白芍合用，柔肝疏肝；又根据朱良春在《朱良春虫类药的运用》一书中的论述，即蝉蜕“不仅能祛外风，又能熄内风”，地龙“平肝熄风”，白僵蚕“散风”“祛风”，用蝉蜕、地龙、白僵蚕三药作为平肝熄风之药治疗本病。患者诉服本方后咽痒不适感消失后，咳嗽也消失了，验证了本方的适应证在于咽喉发痒，痒则咳嗽，不痒不咳。笔者现遇此类病症即投本方，每每见效迅速，疗效满意。

本案还有一个病症即胸痛，其痛在胸部两侧，为肝经所在，结合其舌苔白厚，情志不畅，辨为肝气不舒、气滞湿阻，以平胃散加郁金、柴胡疏肝理气，燥湿化湿，持续1年之胸痛数剂即愈。