原位皮桥留置保留肛垫加括约肌切断术治疗环状混合痔120例

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文章编号：1009-5519（2007）18-2734-02 中图分类号：R6 文献标识码：B

自2006年以来笔者采用原位皮桥留置保留肛垫加括约肌切断术治疗环状混合痔120例，取得了满意的临床疗效。现总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：本组男73例，女47例；年龄22～72岁，病程2～43年；其中伴肛裂19例，合并肛周湿疹5例，并发慢性失血性贫血5例。

1.2 治疗方法：肛肠科术前常规准备，清洁灌肠，采用腰俞麻醉，取膝胸位；手术方法：（1）常规消毒铺巾，肛内探查有无合并直肠黏膜松弛脱垂，观察痔核分叶及分布情况，设计手术切口，留置原位皮桥；（2）小切口切剥外痔，选择相对严重的痔体，钳夹肛缘部分提起并向对侧牵拉，充分暴露相应外痔，用直剪在外痔部分作狭长“V”形切口至肛缘，然后提起切除外痔部分，钝性剥离外痔部分至肛缘，在肛缘至齿线范围内作“八”字外切口，组织钳提起切口皮缘下曲张静脉团及血栓，用组织剪分别向两侧潜行剥离使留置的原位皮桥平整；（3）沿肛管纵轴柱状钳夹内痔，双10号线结扎两次，为增强上提悬吊作用，可一并钳夹痔核上正常黏膜1～2 cm，缝合固定原位皮桥，切除全部外痔残端及内痔残端；（4）同法处理其它内外痔；（5）如果外痔不规则，可采用“V”形切口旁的副切口彻底剥离外痔痔体，使肛周皮肤达到平整，减少术后肛周皮赘；（6）左手食指伸入肛管内摸清括约肌间沟，探明内括约肌下缘和外括约肌皮下部，在膝胸位左后或右后位剥离的外痔创面处作一放射状切口，长约1.5 cm用弯止血钳将内括约肌下缘1.0 cm处挑起，并用刀自内向外切断内括约肌及外括约肌皮下部，修剪创缘，使切口呈“V”形，以利引流，注意松解程度以自由通过两横指为度；（7）仔细观察创面有无活动性出血、肛管狭窄及原位留置皮桥有无内外翻情况，无异常后肛内填塞凡士林纱条，塔形纱布加压包扎，丁字带固定；（8）术后进普食，抗生素静脉滴入，肛肠科常规换药，每日1次，直至伤口愈合。

1.3 结果：本组120例（观察组），全部临床治愈。术后愈合时间9～22天，平均15天，术后3个月、6个月随访，均未出现排便困难，外观平整，指诊肛管收缩功能正常，未触及肛管紧缩环及狭窄。与120例按传统外剥内扎术治疗的患者（对照组）在愈合时间及并发症上比较，结果见表1、表2。

2 讨论

1975年Thomson率先提出肛垫学说这一痔的现代概念，认为：痔是直肠下端的唇状内赘或称肛垫，是每人皆有的正常结构，肛垫呈右前、右后及左侧三叶排列，与直肠上动脉分支无关，它们宛如心脏的三尖瓣，协助括约肌维持肛管正常闭合。肛垫的病理性肥大即痔病，痔病的治疗原则是主要根据症状，对于没有症状的痔即使很大也不一定是治疗指征；反之，痔虽小但有发生严重合并症的危险时，则必须治疗，这一学说得到了国内外学者的广泛认可，在这一全新理论的指导下，痔病的治疗方向正趋于微创性、生理性、科学性。治疗的重点在于保留正常的肛垫，维持完善的肛管的自制功能，并要达到根除痔的临床症状的目的。国内学者在肛垫理论的指导下，对痔的传统手术方法也作了大量的改进，但目前在环状混合痔的治疗中，仍存在着保留肛垫和根除症状的矛盾，笔者在临床工作中针对上述矛盾，对传统外剥内扎术进行改良，采用外痔小切口，原位皮桥留置加括约肌切断术，配合整形，内痔柱状钳夹保留正常肛垫的方法治疗环状混合痔，有效的避免了传统外剥内扎手术术后漏液、漏气、创面较大、创缘水肿、术后剧痛、术后狭窄等并发症。

2.2 本术式外痔的处理贯彻小切口，原位皮桥留置，整形，恢复外观的平整度，同时尽量减少齿状线损伤的原则。采用肛缘外狭长的“V”形切口，潜行剥离皮下曲张静脉团或血栓，相应的肛缘至齿状线区域外痔采用“八”字形切口，至齿线上约0.2 cm，并加以括约肌切断术，不但可以达到明显减少肛周、肛管皮肤的破坏，消除术后水肿，减轻术后疼痛，缩短愈合时间及有效避免术后瘢痕挛缩引起狭窄的危险的目的，也可有效的减少齿状线的损伤，使术后直肠肛管的生理功能更接近正常。副切口的设计主要针对不规则的外痔，若采用传统的切除方法，切除过多则易引起肛周大面积皮肤缺损，切除过少则易形成术后肛周皮赘，将微创整形的原则引入肛肠外科手术中可达到满意的临床效果。

内痔处理采用弯钳钳夹内痔最为突起的部分，而不是整个突起的基底部，尽量保留两侧尚未被损害的肛垫。钳夹时根据内痔脱垂的程度，可一并钳夹突起内痔上方的正常直肠黏膜1~2 cm，使整个钳夹范围呈柱状，加强上提力量，此种方法一方面去除了病态突起的内痔，消除了脱垂、出血的临床症状，另一方面又保留了正常的肛垫，上提由于Treitz肌断裂引起下移的肛垫，使肛垫恢复正常的生理解剖位置，继续发挥协助括约肌关闭的功能，避免肛垫损伤过多引起的术后漏液、漏气等并发症，同时内痔结扎点的上提力也可牵拉外痔切口呈线状，加强术后美观效果。

2.3 内括约肌的切断术目的：（1）解除内括约肌持续性痉挛，降低内括约肌压力，使肛管静息压下降，恢复肛管皮肤的正常灌注，使疼痛缓解。（2）预防狭窄，切除过多肛管皮肤或滑动的皮肤与黏膜间会产生横行瘢痕而致狭窄。（3）减轻肛缘水肿，解除了内括约肌痉挛，恢复了正常血液淋巴的循环，减轻或避免了术后肛缘水肿及残留皮赘的发生，使外形美观。

2.4 手术操作中要注意以下细节：（1）手术操作要轻柔，禁忌暴力操作，不能随意钳夹及切除肛周皮肤，避免术后肛周皮缘水肿或皮肤缺损过大；（2）对于合并有直肠黏膜松弛内脱垂的情况，应配制1：1消痔灵注射液，在高位直肠黏膜松弛处柱状注射，以加强上提效果；（3）各切口之间要留有足够的原位皮桥及黏膜桥，其宽度应大于0.5 cm，其下曲张静脉团或血栓应彻底清除，并应将原位皮桥及黏膜桥缝合固定，防止内外翻；（4）各个内痔结扎点应尽量避免在同一肛管水平面上，以防术后肛管及直肠下端狭窄；（5）切断括约肌时，必须将外括约肌皮下部及内括约肌下部完全切断，尤其切断内括约肌的长度要适当，一般长度不超过1.0～1.5 cm，厚不超过0.5 cm，既解除了内括约肌的痉挛，又保证了术后括约肌功能的完整性，以达到松解之目的，手指扩肛时以自由通过两横指为度，若无限扩大，可致应激性大便失禁或失禁，年老体弱或松弛者慎用或不宜切断括约肌，修剪切口应呈“V”字形，保持引流通畅，防止术后切口感染或肛缘水肿，必须在食指引导直视下挑出内括约肌下缘并切断，但不能超越齿线，否则容易损伤对侧肠壁。（6）术后要仔细对合外痔切口皮肤至平整，并用塔形纱布加压包扎，定型。

通过临床观察，原位皮桥留置肛垫保留加括约肌切断术具有减轻疼痛、肛缘水肿、排便困难以及防止狭窄、切口愈合快、外观美观等优点。

收稿日期：2007-04-29