温胆汤异病同治举隅

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【关键词】温胆汤 异病同治 医案

中图分类号：R28文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）2-229-02

温胆汤出自孙思邈《备急千金要方》，方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓组成，主治“大病后，虚烦不得眠”，此胆寒故也，此药主之，又治惊悸，《医方集解》云：胆为清净之府，为气血皆少之经，痰火扰之则胆热，而诸病丛生矣，非因胆寒而与之为温也，正欲其温，而不热守其清净之故；说明所谓“温胆”是取其祛痰化浊之功，达到清净胆气之目的，方中半夏为君，燥湿化痰，降逆和胃。竹茹为臣以清热化痰除烦，且清膈上之热；枳实除三焦痰壅。佐以陈皮理气燥湿，白茯苓健脾渗湿，生姜、大枣、甘草益脾和胃，甘草调和诸药，兼作使药，诸药合用，共奏理气化痰，和胃利胆之效，为治疗痰热内扰所致不眠、惊悸、呕吐以及眩晕、癫痫的常用方。临床用于治疗失眠多梦、恶心、呕吐、口苦、口粘、精神不安定，易惊、心慌、烦躁不安、胸闷、胆小害怕、头晕等。

笔者以应用温胆汤贵在抓住痰热内扰，湿痰之病机并兼肝胃，胆胃之征，着重理解温胆汤理气化痰和胃利胆之功效。

1 脏燥

刘某某，女，50岁。2010年3月10 日初诊患头痛、失眠、抑郁数年，西医诊为神经官能症。近一个多月病情加重而求治。

1.1 临床表现 精神忧郁，头痛胸闷，食欲不振，肢体倦怠。心悸不安，失眠多梦，无故自悲，口粘口苦，舌质淡苔黄腻，脉弦细而滑。

1.2 证候分析 肝主疏泄，性喜条达。肝气郁结，失于条达，则精神忧郁，情绪激动。脾失司运，则食欲不振，肢体困乏。痰湿阻中，清阳不能上奉于脑，故胸闷头痛。心失所养，心悸不安，失眠多梦，无故自悲。口粘苦，舌淡苔黄腻，脉弦细滑，为肝郁血虚，湿痰化热之候。治法：解郁化痰，养心安神。投方：温胆汤合甘麦大枣汤加味：半夏、陈皮、郁金、菖蒲、远志各10克，竹茹、枳实、小麦、各15克，酸枣仁30克，炒白术30克，云苓、钩藤各12克，大枣7枚，炙甘草9克，7剂，水煎服。

3月17日二诊：服上方7剂，患者自觉病去大半，甚为高兴。药既中病，效不更方，再进7剂。

3月24日三诊：共进上方14剂，除还见多梦外，余症皆除，脉亦复平。遵原旨不变，上方加柏子仁10克，夜交藤15克，茯神10克，再服6剂而愈。随访至今未发。

2 美尼尔氏综合征

患者陈某某，女性，50岁，教师，2010年4月7日初诊。患者自述晨起突感头晕耳鸣，不能站立，且感胸闷呕恶，头重脚轻。平日易于激动，常感口苦不适，心烦易怒，另有溲黄便结，故由家属陪诊。查体：颜面发红，眼球震颤阳性，舌质偏红，舌苔黄腻，脉弦滑有力。中医辨证：眩晕(痰郁化火)。治宜化痰泄热止眩。方用黄连温胆汤化裁：黄连6克，竹茹10克，石菖蒲10克，法夏10克，陈皮10克，白术15克，茯苓10克，枳实10克，胆星10克，泽泻15克，

磁石30克(先煎)，大枣5枚。服5剂。4月12日再诊，上述各症均瘥，原方继进3剂，并嘱其勿过于劳累且要避免情绪波动。

3 晕

李某，女，20岁，学生。2010年9月15日初诊。因与人发生口角而昏厥，经抢救苏醒后，头目眩晕，前来住院。用西药对症治疗一周未效而改服中药。

3.1 临床表现 头昏目眩而痛，胸脘满闷，肢体困倦，口苦恶心，不欲饮食，舌尖红苔黄腻，左脉沉弦、右滑数。

3.2 证候分析 本证由于恼怒，肝火暴张，气火挟痰上窜，蒙闭心窍而昏厥。痰火上扰清空，故眩晕、头痛；肝失疏泄，气机不利，则胸脘满闷恶心；脾不健运，而不欲饮食，肢体困倦。口苦，舌尖红苔黄腻，脉沉弦滑数，皆为痰火之证。治则：化痰泄热，平肝和胃。方用温胆汤加味：半夏、陈皮、茯苓、黄芩、炒白术、神曲各10克，枳壳、竹茹、、白芍各15克，郁金12克，甘草6克。2剂煎服。

9月18日二诊：患者述唯头部时有疼痛外，余症皆除。观其舌尖红苔黄微腻．两寸脉数。前方加黄连、栀子、藁本各10克。再进3剂，病愈出院。

4 胃痛

患者郭某某，男，57岁，干部。2010年11月29日初诊。

20年前曾患慢性浅表性胃炎，十二指肠球部溃疡，经治而愈。近2月来，胃痛阵作，脘腹痞满，嗳气频频，纳呆便溏。舌苔薄黄腻，质红，脉细弦。胃镜检查：(1)浅表性胃炎。(2)十二指肠球炎。由湿热中阻，气机不利，胃失和降，脾失健运。治拟清热化湿，理气和中，予温胆汤：竹茹、枳壳、陈皮、制半夏、茯苓、黄芩、川楝子、玄胡索各10克，山药15克，白及片6克，煅乌贼骨15克，谷麦芽各15克神曲10克，鸡内金10克，5剂。

二诊：胃痛已平，原法既效，治不更法，再投原方5剂，以巩固疗效。

5 虚烦不得眠

高某，女，19岁．未婚，工人。2010年7月因食物中毒被送我医院抢救，经治疗好转出院。间断门诊治疗，7月15日初诊，患者神志清楚，对答明白，一到夜间唯见心烦难眠，语多不绝口，口渴能饮，尿黄，脉滑细数，舌红苔黄。诊断：余热上扰心神。治则：清痰热，洁胆腑，解余毒。方药：银翘温胆汤加味。银花15克，连翘10克，法夏12克，陈皮10克，茯苓15克，枳实10克，竹茹10克，生姜3片，大枣5个，甘草18克，桔梗10克，麦冬15克，水煎服，日服1剂。用本方3剂症减，7剂病愈。后用补中益气汤、六君子汤，恢复病体，调理善后。

6 梅核气

朱某某，女，30岁，2009年10月15日初诊。

自觉咽部有异物感半年。经某医院诊为“慢性咽炎”，治疗罔效。诊见：咽中如有物梗阻，吞之不下，吐之不出，胸脘痞闷，口苦吐涎，心烦易怒，舌质红、苔黄腻．脉弦滑数。咽部检查：粘膜暗红色呈弥漫性充血。咽壁有少量粘稠分泌物。证为痰气蕴郁化火。拟清火化痰，解郁理气。宜温胆汤加减：黄芩、瓜蒌皮、胆南星、佛手各15克，香附、陈皮、竹茹各12克，枳实10克，半夏10克，茯苓10克，紫苏10克，黄连6克，甘草3克。方用4剂，咽部觉舒，胸脘痞闷、吐涎已除。原方继服5剂，诸症皆平。随访半年未见复发。

7 呕吐

患者吴某某，男，44岁，工人。2009年10月17日初诊。

因胃穿孔行胃切除手术3月，康复出院后，常于食后吐出食物及白色粘液，纳谷不香，胃脘胀痛，嗳气吞酸，口苦而干，大便溏泄。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。证属痰郁化热，气机不畅，胃气上逆。治以清热化痰，降逆和胃。方选温胆汤加减：竹茹、制半夏、枳实、茯苓各10克，陈皮6克，黄连3克，代赭石(先煎)30克，旋覆花(包煎)、苏梗各10克，木香6克，大贝10克，海螵蛸10克，煅乌贼骨15克，当归6克。5剂。

二诊：呕吐减轻，余症悉减，再投原方5剂而愈。