咳嗽辨治小议

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摘要 作者通过复习文献和临证实践,认为咳嗽的内因在于胃逆而肺寒,外因是感受风寒,闭其皮毛,则肺气愈郁,治疗当温胃气,疏风寒,解肺郁,灵活用药,以提高临床疗效。

关键词 咳嗽 中医药疗法 临床体会

俗话说“诸病易治,咳嗽难医”,不仅一般医生认为咳嗽难治,即使是名医也常常感到棘手。如喻嘉言《医门

法律》:“咳嗽一症,求之《内经》,博而寡要,求之《金匮要略》,惟附五方于痰饮之后,亦无专论。不得已问津于后代诸贤,所谓璧琳琅,非不斐然案头,究竟各鸣己得而鲜会归。”并定律六条为医者乱治咳嗽杀人之罪。徐灵胎也谓:“诸病之中,惟咳嗽之病因各殊而最难愈,治或稍误,即遗害无穷。余以此证考求四十余年,而后始能措手。”现在咳嗽不愈的患者也常就诊于呼吸道门诊,临床治疗相当棘手,往往久治难愈,反复发作。笔者根据临床实践,对咳嗽不愈的原因和治疗小议于下,以求教于大方之家。

1咳嗽不愈的原因

清代名医黄元御于《四圣心源》中述:“咳证缘土湿胃逆,肺金不降,气滞痰生,窍隧阻碍,呼吸不得顺布,稍感风寒,闭其皮毛,肺气愈郁,咳嗽必作。”一语道出了咳嗽的根源。如《素问•咳论篇》:“黄帝问曰:肺之令人咳何也?歧伯对曰:五脏六腑皆令人咳,非独肺也。帝曰:愿闻其状。歧伯曰:皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则外内合邪因而客之,则为肺咳。”细究其理,肺主气,肺气肃降,则呼吸平静顺利,故不咳嗽,一旦肺金不降,胸膈壅阻,逆气冲击,则咳嗽作。咳嗽生于肺,而其原因不仅仅是肺病,五脏六腑之病,传之于肺,皆令人咳,非独肺脏之自病也。就肺咳而言,是外内合邪而致病,外邪致病缘于肺主皮毛,皮毛者肺之合也,皮毛被感,先受风寒之邪气,邪气在表,外束皮毛,皮毛闭敛,则肺气壅阻,因为肺合皮毛,表里同气,从其合也。内邪致病缘于食用寒凉饮食入胃,寒气从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则饮食之寒与风露之寒外内合邪,因而客居肺部不散,寒闭气阻,则为肺咳。而在外内合邪致病中,内邪致病更为关键,因为只有肺金顺下,雾气降洒,津液流通,是以无痰;呼吸安静,上下无阻,是以无咳。而肺金顺降的关键在于胃气和降,但若经常食用寒凉饮食,伤及胃阳,胃气不降,反而逆升,亦导致肺失肃降,气机阻塞,而痰液淫生,呼吸壅碍,咳嗽发作。

另,在临床中经常见到燥咳,清之,虽刚用药时有所好转,继续用便无法尽愈,导致慢性咳嗽。温之则咳更盛。细究其理,燥热为咳者,金燥而火炎也。平素燥气旺者,是上焦虽然燥热,而下焦依旧寒湿。若肺胃顺降,则相火蜇藏而下温,肺胃逆升,则相火浮动而上热,上热则下寒,以其火升而不降也,燥则上热,湿则下寒,故湿为本,燥为标也,寒为原,热为委也。

2 咳嗽不愈的治疗对策

由于咳嗽之证,其内因在于胃逆而肺寒,其外因在于稍感风寒,闭其皮毛,肺气愈郁,而咳嗽作。故仲景治咳,必用干姜、细辛。咳甚者,可以加陈皮、杏仁以利肺气;若肺郁生热,加麦冬、石膏,以清心肺;若胆火刑金,加芍药、贝母,以清胆肺;若感受风寒,鼻塞流涕,头痛恶寒,可加生姜、苏叶,以解表邪。医者若能细加揣摩,验之临床,当有相应效果。

3 病案举例

孙某,男性,50岁。 2009年5月15日初诊。反复干咳1月余,服用中成药无效。诊见:干咳无痰,无咽痛,无口渴,两胁隐痛,胃纳不香,二便调,夜寐安。舌淡红、苔薄,脉细弦。处方:炙甘草、干姜各5g,法半夏、茯苓、麦冬各9g,细辛3g,五味子4g,生白芍8g。5剂。5天后患者因他病复诊,诉服药1剂后咳嗽大减,现已不咳。

按:本例诊见干咳,两胁隐痛,脉细弦,故辨证为胆火刑金,治拟健脾和胃,清肺理气,平胆降逆止咳,方中茯苓、炙甘草、法半夏、干姜健脾和胃,麦冬、生白芍、五味子清肺敛胆,火清而咳愈。

收稿日期 2009-12-06