超声诊断甲状腺恶性结节的病理特征与误诊原因分析
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【摘要】 目的 探讨超声诊断甲状腺恶性结节的病理特征及其超声二维、彩色多普勒血流显像检查中误诊的原因。方法 对16例术后病理确诊而超声误诊的甲状腺癌病例进行回顾性分析。结果 16例患者中，超声诊断为甲状腺腺瘤12例，结节性甲状腺肿4例；术后病理确诊甲状腺状癌13例，甲状腺滤泡癌2例，甲状腺髓样癌1例。结论 甲状腺结节良恶性的鉴别是超声关注的焦点，甲状腺恶性结节的病理表现多样性和复杂性及超声表现不典型、良恶性结节的共存导致超声鉴别诊断的困难。
【关键词】 甲状腺肿瘤；超声诊断；病理；误诊
文章编号：1004-7484（2013）-10-6055-02
随着超声诊断设备的不断更新，高频探头和多普勒技术已广泛用于甲状腺疾病的诊断，甲状腺结节性病灶的检出率明显提高。甲状腺结节良恶性的鉴别成为超声关注的焦点。本文对我院16例术后病理诊断甲状腺癌而超声误诊为良性结节（腺瘤、结节性甲状腺肿）的临床表现、手术病理检查结果、声像图表现进行回顾性分析，探讨超声诊断甲状腺恶性结节的病理特征与误诊的原因。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2006年1月至2010年12月在我院经手术、病理检查证实甲状腺癌而超声误诊的16例病例。判断误诊以手术病理结果为依据。其中男性3例，女性13例；年龄14-81岁。
1.2 仪器与方法 采用HITACHI EUB-5500和EUB-7500彩色多普勒超声诊断仪的L54M、L74M探头，频率分别为6-13 MHz 和5-13 MHz。
患者取仰卧位，颈后垫高，充分暴露颈部。应用二维超声观察甲状腺大小、形态、实质回声，结节的大小、数量、边界、内部回声；甲状腺周围有无肿大淋巴结；应用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察甲状腺实质、结节内部和结节周围的血流状况。
2 结 果
2.1 临床表现 16例患者中，5例患者出现声嘶、咽痛、咳嗽、呼吸困难等症状，其余11例患者无明显症状。
2.2 术后病理检查结果 16例患者中，甲状腺状癌13例，甲状腺滤泡癌2例，甲状腺髓样癌1例（结节位于双侧叶1例，右侧叶11例，左侧叶4例）。1例甲状腺髓样癌和3例甲状腺状癌多发，其余12例单发（结节总数36个，良性结节15个，恶性结节21个）。2例甲状腺状癌和1例甲状腺滤泡癌伴结节性甲状腺肿；3例甲状腺状癌伴桥本氏甲状腺炎；7例甲状腺状癌伴砂粒体样微钙化；1例甲状腺髓样癌伴粗钙化；5例甲状腺状癌伴颈部淋巴结转移，见表1。
3 讨 论
3.1 病理特征分析 状癌最多见，约占甲状腺癌的60%-70%。多见于女性，好发于20岁以下和70岁以上，恶性程度较低，生长缓慢，预后良好。隐匿性癌直径小于1cm[1]。肿瘤的大体特征为实性、略呈白色、质硬、有明显的浸润。大部分无包膜或包膜不完整，可见大小不一的囊肿，内有状突起，部分常伴纤维化、钙化。大约半数的病例中病灶内可见到砂粒体[2]。本组16例病例中，术后病理诊断有7例状癌伴砂粒体样微钙化。甲状腺肿瘤中，砂粒体多见于状癌，偶尔也可见于滤泡状癌、髓样癌、及黏液表皮样癌等，而在非癌性甲状腺病变中罕见[3]。砂粒体是一种具有同心圆状的薄层钙化结构，可位于病灶的干中、纤维性间质中或实性肿瘤细胞巢之间。Das[4]推测砂粒体可能是一个导致肿瘤变性或坏死从而延缓肿瘤细胞生长的积极的生物学过程而不是死亡或濒死组织的营养不良性钙化的产物。Takashima[5]等提出超声发现的微钙化基本可以反映病理中的砂粒体。砂粒体的超声表现为直径
甲状腺状癌细胞的免疫组化谱非常类似于桥本甲状腺炎滤泡细胞的免疫表达。桥本甲状腺炎的并发症包括恶性淋巴瘤和白血病、状癌及嗜酸细胞性肿瘤，分别由构成桥本甲状腺炎的增生成分之一逐渐发展而来，要做到早期诊断是极其困难的。研究表明，桥本甲状腺炎的患者状癌的发生率确有升高[2]。本组16例病例中，术后病理诊断有3例甲状腺状癌伴桥本氏甲状腺炎。
滤泡癌约占甲状腺癌的5%-15%，多发于中、老年女性，恶性程度较高，易转移，死亡率高（50%）。很多病例是由先前存在的甲状腺腺瘤发展而来。60%-70%病例中滤泡状癌和增生性腺瘤性结节有关[1]。与状癌不同，任何一种类型的滤泡癌几乎是单发性的，没有砂粒体形成，鳞状化生非常罕见，血供丰富。通常为血行转移（尤其是肺和骨），而不转移到局部淋巴结[2]。
髓样癌约占甲状腺癌的5%，各年龄均有，但较多见于中年以后。恶性程度中等，肿瘤生长缓慢，预后比滤泡状癌差。20%的病例为家族性，和内分泌腺瘤（multiple endocrine neoplasia ⅡA）有关[1]。是由C细胞（滤泡旁细胞）构成的一种特殊类型的甲状腺恶性肿瘤。髓样癌局部浸润，并能引起颈部和纵隔淋巴结转移，也能远处转移，特别是肺、肝及骨骼系统。典型的髓样癌呈实性、质硬、无包膜，但境界相对清楚，切面呈灰色到淡黄色。镜下呈圆形到多角形细胞呈实性增生，胞浆颗粒状、嗜双染性，胞核中等大小，肿瘤被富含血管的间质、玻璃样变的胶原和淀粉样物分隔，常见显著的钙化，而且钙化可以明显到X线摄影能够发现的程度[2]。在该16例病例中，术后病理诊断有1例髓样癌并伴有粗钙化。