重症急性胰腺炎早期的微创介入治疗
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重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）是临床中常见的急危重症之一，具有起病急、发展快、病情重、并发症多、病死率高等特点。根据亚特兰大标准，西方国家的一项流行病学调查显示，急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）的发病率约为40/10万[1]，其中发展为SAP的患者约占AP总数的20%[2]。根据我国《重症胰腺炎诊疗草案》对SAP的定义，我国SAP的发病率占AP患者数的15%～30%[3]。世界范围内SAP的患者数呈逐年上升的趋势[3-4]，虽然SAP的治疗方案得到不断的完善，但病死率仍然波动于7%～30%[5-6]，其中急性反应期：自发病至2周左右，构成了SAP死亡威胁的最主要的高峰，占死亡病例的60%以上[7-8]，此期极易引发全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS）[9]，最主要的死亡原因为多器官功能障碍综合征（multiple organs dysfunction syndrome，MODS），病死率约为20%～80%[10]。SAP严重并发症多发生于急性反应期内[11]，发生率约为50%左右[12]。因此，对于明确的SAP患者需要进行早期干预，这对缓解急性病情、减缓病程进展、打断恶性循环具有重要作用，进而实现降低病死率、减少并发症、最大限度保护脏器功能。
重症急性胰腺炎的早期治疗包括以下几个方面：液体复苏，抑制胰腺外分泌和抑制胰酶，抗感染和控制全身性炎症反应，营养支持及肠道保护，手术治疗和微创治疗。一直以来，在常规保守治疗过程中若出现了如下情况，即有手术指征：（1）胰腺假性囊肿若直径>6 cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。（2）胰腺脓肿是手术干预的绝对指征。（3）胰腺坏死继发感染，应行手术。（4）重症急性胰腺炎患者经过72 h重症监护和强化保守治疗后，病情仍未稳定或进一步恶化，可行外科手术。然而，目前即使对明确诊断且有手术指征的重症急性胰腺炎的手术时机和手术方式尚存争议。
SAP早期病变主要局限在胰腺，SAP时存在全身性的严重微循环障碍，静脉给药后药物到达胰腺及胰周的药物浓度有限，因此药物在胰腺很难达到有效的治疗作用；胆源性胰腺炎存在明确的梗阻原因，如不及时解除，病情只能不断恶化；SAP早期即可发生大量液体积聚，一方面增加体腔内压力，一方面胰源性腹水中大量的消化酶、炎性因子等有害物质，破坏脏器结构、增加感染概率、加重全身炎症反应、影响重要脏器的功能，进而导致MODS的发生。上述SAP心力衰竭的早期病程演变依靠单一的全身性静脉药物治疗已无法从根本上解决，故需要介入性的治疗方法进行干预，以达到病因治疗的目的。据统计，临床中有约1/3的SAP患者需要早期介入干预，而早期手术因创伤大、并发症多，早已较少选用。近年来随着微创治疗技术发展，一些创伤小、效果确切的微创治疗技术脱颖而出，如腹腔镜、消化内镜、经皮肾镜、放射介入、超声介入等微创治疗技术的快速发展和临床中的大量应用，已在SAP的综合治疗中取得了良好的疗效，使该病对开腹手术的需求减少，并降低了病死率[13]。进一步证明了SAP早期即应用微创介入治疗方法对提高远期预后发挥着不可替代的作用。
胰腺区域性动脉置管持续灌注可使治疗药物经胰腺供血动脉直接进入胰腺组织，使其高浓度集中于胰腺及胰周组织，有效药物浓度持续时间长，治疗作用加强，可直接抑制多种蛋白水解酶的分泌，抑制炎性介质的释放，控制胰腺的自身消化过程，有利于控制胰腺病变的发展[14]。因此，在SAP急性反应期时采用局部动脉灌注途径比常规静脉用药有更好的疗效。但是，局部动脉灌注需要在手术室中放射性条件下进行，搬运、操作时间长、放射性损伤都增加了SAP危重患者治疗过程中意外情况发生的概率，另外国内一些医院不具备放射介入的硬件条件，无法开展相应的治疗，有些临床医生的介入技术和经验欠缺也难以达到治疗目的，以致大大限制了局部动脉灌注的广泛应用。另外，临床治疗中多采取持续性区域动脉灌注（continuous region alartery infusion，CRAI）方式，术后导管需长时间留置，易出现出血、导管源性的全身感染、导管阻塞、血栓形成等严重并发症，如处理不当，极易导致SAP患者的病情加重，甚至死亡[15]。
有临床研究报道认为，早期采用腹腔镜下腹膜后引流是有价值的治疗方法[16]。蔡守旺等[17]采用经皮肾镜腹膜后入路治疗感染性胰腺坏死，认为在病例选择合适的情况下经腹膜后途径经皮肾镜治疗感染性胰腺坏死的方法简单、创伤小、疗效较好。目前，现有的经皮肾镜临床应用研究多在SAP感染期和感染后期，并认为早期因坏死组织和健康对照组织分界不明显而不推荐使用。但笔者认为，SAP早期微创介入干预是十分必要的，虽不建议进行早期的坏死组织清除，但经皮肾镜腹膜后入路为胰腺区域性微创治疗提供了良好的干预途径，值得进一步的改良和深入探索。
内镜技术被用于重症急性胰腺炎的微创治疗，尤其适用于胆源性胰腺炎伴有胆道症状者。对大多数胆源性胰腺炎患者建议早期行内镜逆行胰胆管造影（EPCP）并内镜括约肌切开术，也可采用此技术将小支架置入Oddi括约肌中，降低胰管与十二指肠间的压力阶差，以促进胰液的正常引流，减少胰瘘[18-19]。但有分析显示对无胆管炎的胆源性胰腺炎患者早期（发病后24～72 h）行EPCP并内镜括约肌切开术，其并发症及病死率无降低。因此，EPCP建议用于确认或怀疑胆管炎的胆源性胰腺炎患者。
Zhang[20]分析总结了170多例SAP患者的治疗结果，认为即使存在广泛胰腺坏死，发病72 h内行腹膜后引流可明确降低病死率。鉴于超声便捷、无创、实时监控、可反复实施的特点，介入性超声技术在腹腔及腹膜后穿刺抽液和/或置管引流冲洗中是备受推崇的微创治疗技术之一。目前，介入性超声微创治疗技术已能够提供重症急性胰腺炎患者微创而又满意的灌洗引流治疗效果，从而显著减少了对创伤性治疗方法的需求。
笔者所在研究团队进行了大量SAP早期微创介入治疗的临床研究，证明了介入性超声技术在重症急性胰腺炎的治疗中可发挥如下作用：（1）假性胰腺囊肿的穿刺抽液加冲洗引流。（2）结肠旁沟坏死伴感染的经皮置管引流和冲洗。（3）腹腔渗液的穿刺置管引流。（4）重症急性胰腺炎伴发急性肺损伤胸腔积液的穿刺引流。
虽然，目前仅对SAP患者早期进行超声引导下介入性的穿刺引流，但是，我们可以实现以下远期治疗目标：（1）降低腹压，减少腹腔间膜式综合征的发生率。（2）引流感染性液体，降低感染的发生率。（3）引流囊性积液，减少并发症的发生率。（4）引流消化性积液，减少对重要组织器官的消化作用，避免出血、穿孔等严重并发症，保护脏器功能。（5）最终实现减轻病痛、缩短病程、降低病死率的目的。
与此同时，我们与目前的其他微创治疗技术如腹腔镜、经皮肾镜、ERCP等微创介入技术进行比较发现，超声引导的介入性治疗创伤更小，更人性化，尤其是目前的超声引导经皮介入治疗效果确切，可在患者就诊后的第一时间于床旁即可进行，实现SAP早期微创干预。超声技术也有局限性，如胃肠道的积气和SAP时造成的肠麻痹，给介入性超声穿刺抽液和置管引流带来较大困难，容易出现图像质量不高、漏诊、误伤等情况，因此在进行介入性超声治疗过程中应格外注意，以便应用其他技术和手段加以避免。
随着对SAP发病机制研究的不断深入，我们认识到SAP是一种严重的炎症过程。若想早期控制炎症反应、有效清除炎症介质、阻断病程进展，则需要进行围绕胰腺的病因治疗。SAP的发病特点和大量临床研究证明了早期微创干预的必要性和重要作用，并引领我们进行胰腺区域性的微创介入治疗研究。超声技术的发展为重症急性胰腺炎的早期介入性治疗探索出了新途径，具有较大的发展空间和应用前景。
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（收稿日期：2013-08-22）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.10.001
作者单位：100853 北京，总医院超声诊断科（吕发勤），急诊科（黎檀实）
通信作者：黎檀实，Email：
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