高血压个体化防治初探
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作者单位：134513 吉林省抚松县北岗卫生院
通讯作者：张文博
高血压是一种心血管疾病的重要病因和危险因素，高血压是由多种复杂的尚不清楚的病因引起的。随着对高血压发生发展的病理生理机制的深入研究，针对降压药的药效学和药理学特点所制定的个体化治疗观点，越来越被人们所接受，体现了高血压患者对不同降压药治疗有不同的疗效反应。高血压患者伴有不同的危险因素和不同的靶器官损害，应对具体的病例进行具体的分析。高血压防治策略必须标准化、个体化，对高血压患者进行全面评估，个体化治疗，合理选择药物和治疗方案，意义重大。
1 高血压个体化防治的策略
1.1 生活干预是所有高血压患者的基石 （1）饮食干预，限盐低钠饮食。（2）高钾饮食。（3）DASH食谱（以碳水化合物为主的健康均衡饮食，提倡食用水果、蔬菜和低奶制品，含各种全谷类、家禽、鱼和坚果，减少摄入脂肪、糖类以及含糖饮料的摄入。（4）减轻体重。（5）运动。坚持运动可以显著降低静息血压的水平。（6）控制乙醇摄入量。（7）减轻精神压力，维持心理平衡。
1.2 对患者进行全面的评估 在初诊时对患者进行全面的评估。评估患者的总体血压水平、危险分层、危险因素及靶器官损害情况，排除心脏、肾、血管或白大衣高血压的可能，必要时做24 h动态血压监测。高危或极高危患者必须进行药物治疗，中危患者在病情允许的情况下，在监测血压及其他危险因素3～6个月同时，积极改变生活方式的治疗6个月以上，若改变生活方式血压仍不能获得有效控制者，应考虑药物治疗。药物选择要考虑患者的年龄、血压水平和缓急，有无心血管危险因素、有无靶器官损害、有无糖尿病、慢性肾病脑卒中及其他心血管并发症，掌握各种降压药的药理特点，副作用及禁忌证。
1.3 制定个体化的治疗方案 在确立患者治疗时，应考虑不同患者对各种降压药存在的效果、不良反应、耐受性、个体差异及是否伴有某种降压药作用相对应的疾病。临床医师应该根据每位患者不同的降压目标，制定不同的治疗计划，如钙离子拮抗剂（CCB）与噻嗪类利尿剂联合治疗高血压，是65岁以上老人的首选，CCB能有效降低外周血管阻力，联合利尿剂能明显降低CCB药物下肢水肿的不良反应。CCB能加重快速心律失常和充血性心力衰竭患者的病情，短效CCB能增加冠心病患者心肌梗死的风险，应慎用。
2 临床医生应根据高血压患者的具体情况给予相应的个体化治疗
2.1 合并不同阶段的冠心病，降压药物必须采取个体治疗原则 例如ACEI被用于合并冠心病高风险稳定型心绞痛，ST段抬高心肌梗死和缺血性心肌病心衰患者。ACEI可显著降低冠心病病窦患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的风险，所以ACEI应作为冠心病二级预防的首选。RAS阻滞剂可进行初始和持续治疗，ARB作为ACEI不耐受的替代药物，β受体阻滞剂更多用于合并不稳定心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死的患者。
2.2 合并脑卒中 经过大规模临床试验研究证实：ACEI联合利尿剂、ARB联合利尿剂对脑卒中二级预防起到非常有效的作用。冠心病往往是脑卒中患者隐匿并存疾病，因为动脉硬化是全身的疾病。ACEI不仅能减少卒中发生，还能降低心血管事件的风险。在脑卒中的急性期，美国卒中协会（ASA）建议将降压滞后，卒中48 h内，平均动脉压＜130 mm Hg,收缩压＜220 mm Hg可不用降压治疗，对于高血压脑病，接受溶栓治疗患者、充血性心力衰竭、急性肺水肿、急性心肌梗死，可以用降压药控制血压，但降压幅度＜20%，无论是卒中的急性期还是稳定期都不宜采用短效CCB降压治疗，会增加出血和梗死的风险。
2.3 合并糖代谢紊乱 2009年美国糖尿病学会建议将ACEI、ARB作为首选降压药，以对抗RAS系统过度激活，缓解胰岛素抵抗，延缓肾脏受损。糖尿病是冠心病的危症，对于合并心脏疾病的患者应首选ACEI、阿司匹林、他汀类药物以降低心血管事件的风险。而β受体联合利尿剂治疗方案，不宜在糖尿病高血压中使用。因为不论是利尿剂还是β受体，都会增加糖代谢和脂代谢异常。
2.4 合并微量蛋白尿 在没有禁忌证时，应首选ACEI或ARB,以减少延缓蛋白尿和肾病的进展。肾脏受损的患者，患心血管疾病风险极高，应给予综合干预，而ACEI或ARB类药物因其具有确切的心血管保护和非血压依赖的肾保护机制应优先考虑。
2.5 合并肾功能不全 ACEI和ARB都是RAS系统的抑制剂，均可以抑制肾素和血管紧张素Ⅱ，更适合高肾素性、高交感性的患者，在大量的蛋白尿和高危高血压患者以及心力衰竭的高危患者，两药联用优于单独使用ACEI和ARB。
2.6 65岁以上老年高血压患者，通常首选CCB和噻嗪类利尿剂。联合两种以上的血压药才能达到目标血压，如合并糖脂代谢异常，可调脂降糖。在联合用药时，应考虑患者并存的上述各种情况，采取降压作用相加，副作用相抵的联合治疗方案，使患者除降压外获得更多的益处。
2.7 对于高龄老人，具有利尿剂和类似钙离子拮抗剂舒张血管的双重作用的引达帕胺或联合培哚普利，在减少卒中的患者再发卒中，以及伴有糖尿病高血压的患者具有重要的临床地位。绝大多数高龄老人高血压患者需联合使用抗高血压药物，吲达帕胺缓释片和培哚普利是安全有效耐受性好的降压组合。引达帕胺缓释片和培哚普利治疗使这些患者的心力衰竭发生率显著降低。
3 制定个体化降压目标
在制定患者降压目标时，要注重效果。一般人群BP＜140/90 mm Hg；伴糖尿病肾病，BP＜130/80 mm Hg；蛋白尿＞1 g/L患者，BP＜125/75 mm Hg；65岁老年人的收缩压目标＜150 mm Hg。特殊情况一定要考虑患者的个体因素，高血压危症和急性缺血性卒中患者进行降压时不能短期内达标，降压应控制到用药前基础血压的20%，迅速降压可引起脑灌注不足，导致病情加重。制定个体化降压目标，必须注意保护心、脑、肾等靶器官，这样才能使降压获得最大的益处。
（收稿日期：2011-04-01）