糖皮质激素在结核性脑膜炎治疗应用中新进展
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近年来，随着艾滋病的全球播散及耐药性结核菌的明显增多，结核病在世界范围内呈现复发态势。由于糖皮质激素在发挥抗炎作用的同时，可以降低人体免疫力，可能导致细菌的全身播散，所以大部分结核病是使用糖皮质激素的相对禁忌证。但对于结核性脑膜炎，由于急性的炎症反应可以引起脑细胞水肿、死亡，炎症反应可以导致脑脊液的大量渗出引起脑疝，所以在强化抗结核治疗的同时短期使用糖皮质激素可以减轻全身炎症反应，是结核性脑膜炎急性期治疗的重要组成部分，可以明显降低致死、致残率。查阅了近几年结核性脑膜炎治疗合用糖皮质激素的医学文献，对我国常用的药物及治疗方法做一总结。
强的松
强的松是临床应用最广泛的短效糖皮质激素，半衰期仅2～3小时，多用于病情较轻的结核性脑膜炎患者.起始剂量1～2mg/（kg·日），因为其对下丘脑—垂体—肾上腺轴抑制作用较强，所以可考虑根据皮质激素昼夜分泌节律，选择清晨顿服的方式给药，以减少对内分泌系统的影响。连续使用1个月后逐渐减药。
氢化可的松
氢化可的松也是一种短效糖皮质激素，半衰期仅1.3～1.9小时，其生物学作用的半衰期8～12小时，起始剂量150～200mg/日，危重患者可300mg/日。分2～3次给药，病情好转后逐渐减药。其优点在于半衰期较短，对垂体—肾上腺轴抑制作用较弱，但缺点则是需要每日分次给药。
地塞米松
地塞米松是临床应用最广泛的长效糖皮质激素，组织半衰期约3天，其抗炎作用强，但对垂体—肾上腺轴抑制作用较强。本药至今仍是我国在结核性脑膜炎的临床治疗中床应用最广泛的药物，也是我院治疗结核性脑膜炎的常规用药。郭俊林报告对结核性脑膜炎患者给予20～30mg/日地塞米松起始剂量治疗，患者的症状及脑脊液指标改善情况优于给予10mg/日地塞米松起始剂量的对照组[1]。但因其半衰期长，对肾上腺皮质抑制作用较强，所以大剂量使用可能出现肾上腺皮质功能减退、消化道溃疡、骨质疏松、骨坏死等多种并发症。
甲基强的松龙是一种新型的糖皮质激素，半衰期12～36小时，属于中效皮质激素。因其作用强，不良反应较小，被广泛应用于眼科、皮肤科、骨科、风湿科。近年来，因其在减轻脑水肿，减少脑膜炎性渗出方面的明显疗效，国内一些临床医生将其用于结核性脑膜炎的治疗。目前国内甲基强的松龙的给药方式主要有两种，一种是采用与地塞米松及其他激素类药物给药方式相似的治疗方案，即40～120mg/日，临床症状改善后逐渐减量。岳森报道甲强龙起始剂量80～120mg/日治疗组治疗结核性脑膜炎效果优于地塞米松10～15mg/日对照组（P
不良反应
虽然在结核性脑膜炎治疗过程中早期使用糖皮质激素可以明显改善患者预后已经成为医学界的共识，但大剂量使用糖皮质激素的不良反应亦不容忽视。使用糖皮质激素引起的骨质疏松（GIOP）是最常见的并发症，部分患者可以出现骨折甚至骨坏死。目前国内外对GIOP的预防及治疗多针对长期应用激素患者，建议使用钙剂及活性维生素D，首选二磷酸盐[4]。虽然糖皮质激素在结核性脑膜炎治疗的疗程4～8周，属于短期应用，但其起始剂量较大（以地塞米松10～15mg或甲强龙40～80mg计算），其总治疗剂量约地塞米松100～250mg或甲强龙500～1700mg。所以对结核性脑膜炎患者治疗过程中应该严格掌握其适应证及禁忌证，常规行骨密度检查，对具有相关危险因素的患者或已经出现骨质疏松的患者可预防使用相关药物。目前国内鲜有关于大剂量糖皮质激素治疗结核性脑膜炎造成骨坏死的报道，但我国2003年SARS疫情严重时临床曾经大剂量糖皮质激素治疗，其后的几年里，全国出现了大量相关性骨坏死的病例报道[5，6]。本人经过换算，认为如果把强的松、地塞米松的初始剂量分别控制在60～80mg和15～20mg/日，采取每5～7天逐渐减量的治疗方法，是比较安全的，而甲强龙的起始剂量控制在80mg/日，逐渐减量，则全疗程总剂量约1000～1500mg，出现骨坏死的可能性也较小。而大剂量冲击治疗的总剂量远远高于2000mg，因此其不良反应不容忽视，应慎重使用。使用糖皮质激素出现骨坏死的时间多发生于开始治疗的9个月内，所以结核性脑膜炎患者的治疗过程中，应密切观察患者有无新出现骨、关节疼痛症状，必要时行局部CT或MRI检查，以利于骨坏死的早期诊断及治疗。上消化道溃疡是糖皮质激素使用过程中可能出现的另一不良反应，因此对有溃疡病史的结核性脑膜炎患者，常规不使用糖皮质激素。林永年报道溃疡穿孔最常见的临床症状为气腹、腹膜刺激征及白细胞增高，治疗过程中出现上述症状应及时行腹部平片、血常规检查，必要时行胃镜检查[7]。