胸腹部外伤合并诊断延迟性创伤性膈肌破裂的诊断和治疗

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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.06.025

作者单位：430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院急诊创伤外科

通信作者：陈立波，Email：

膈肌是位于胸腔与腹腔之间的弓状平滑肌，膈肌损伤非常少见，临床上常常被其他明显的暴力伤所掩盖，故膈肌损伤常很隐蔽，易被漏诊或诊断延迟。有无膈肌损伤常被认为是严重创伤的标志，若漏诊或延迟诊断和治疗常会导致并发症多、病死率高。现将华中科技大学同济医学院附属协和医院自1995年4月至2010年4月共收治的7例胸腹部外伤合并诊断延迟性创伤性膈肌破裂（traumatic diaphragmatic rupture，TDR）患者的诊治体会报道如下。

1 7例TDR患者的临床特征

华中科技大学同济医学院附属协和医院自1995年4月至2010年4月共收治胸腹部外伤合并诊断延迟性TDR 7例。男性5例，女性2例，年龄20～56岁，平均32.6岁。致伤原因：车祸伤1例，挤压伤1例，刀刺伤5例。左侧膈肌损伤6例，右侧膈肌损伤1例。其中5例伴有严重损伤，包括脾破裂、胃穿孔、肋骨骨折、肾挫伤、腹膜后血肿、心包撕裂等。本组中7例TDR漏诊或延迟诊断的时间（从受伤到首次出现症状的间隔时间）为2 d至3年，分述如下。

①男，35岁，左下胸部刀刺伤，当时行伤口清创缝合。1年后出现左下肺感染，发热、腹痛伴血清淀粉酶升高，入院初步诊断为：左下肺感染，急性重症胰腺炎？在行腹部CT检查途中突然死亡。尸检报告为左侧膈疝，小肠、脾脏及部分胃疝入左胸腔，小肠广泛坏死。

②女，56岁，车祸伤患者，多发肋骨骨折伴左肾挫伤4 d后，X线检查提示左侧液气胸，开胸探查发现为左侧膈疝，胃疝入左侧胸腔。

③男，28岁，刀刺伤左上腹致胃穿孔，当时行胃修补术。术后3个月出现呼吸困难，X线检查发现左侧膈疝，胃疝入左侧胸腔。

④女，20岁，因挤压伤在外院行剖腹探查，发现腹膜后血肿，肠系膜挫伤关腹。5周后出现呼吸困难，心率增快，X线检查、CT扫描发现右膈肌升高，但膈肌完整，诊断为右侧膈肌膨升，开胸探查发现右侧膈疝，同时有右心包撕裂。

⑤男，40岁，左下胸部刀刺伤，当时行伤口清创缝合。3年后出现左上腹疼痛伴停止排气排便，入院初步诊断为：肠梗阻，保守治疗48 h后无好转，剖腹探查发现左侧膈疝，部分小肠疝入左胸，但未发生肠坏死。

⑥男，22岁，左下胸部刀刺伤，X线检查、胸部及上腹部CT提示左侧少许液气胸，在外院行伤口清创缝合后转我院，诉胸闷、腹胀不适收入院观察。心电监护示心率快，120～130次/min，呼吸增快，28～30次/min，体检腹肌稍紧，但无明显压痛及反跳痛，肠鸣音弱。入院多次动态复查胸腹部B超，提示左胸腔及左上腹脾窝区少许积液。入院第2天剖腹探查发现为左侧膈肌破裂，胃底穿孔。

⑦男，27岁，左下胸部刀刺伤，X线检查、胸部CT提示左侧液气胸，当时行伤口清创缝合+左胸腔闭式引流术，第2天后胸管突然流出1000 mL血性液体，口唇紫绀，心率增快，呼吸急促伴血压进行性下降等失血性休克表现，急诊剖腹探查发现左侧膈肌破裂，脾破裂。

2 诊治结果

本组7例诊断延迟性TDR患者中4例开腹修补，2例经胸部用防粘连生物补片修补，1例术前误诊死亡，尸检证实。大多数小的缺损可直接修补，大的缺损可用防粘连生物补片修补成功。本组6例手术病例术后均恢复良好，平均住院时间是20 d（10～37 d），总病死率是14.3%（7例中1例）。平均随访2年，均无感染并发症和术后再复发。

3 讨论

3.1 TDR的特点

TDR临床上少见，然而它是患者严重创伤的标志，有文献称之为“沉默的杀手”[1]。目前继发于创伤后的膈肌破裂的发病率约为0.8%～5%，最常见左侧膈肌破裂[2]。本文男性5例，女性2例，男性多见；左侧膈肌损伤6例，而右侧膈肌损伤1例，与文献报道基本一致。由于TDR患者的临床症状和体征缺乏特异性，大多有较重的合并伤，并常为多发伤的一部分，因此常掩盖本病而造成漏诊或延迟诊断。文献报告在多发伤中，超过30%以上的TDR由于诊断困难而漏诊或延迟诊断[3]，病死率高达4.3%～37%[4]。随着现代交通运输的快速发展，此病的发病率有明显的增加趋势，故应引起创伤外科医生的重视。

3.2 TDR漏诊或延迟诊断原因

首先是临床上TDR不常见，发病率低。其次是大型综合性医院特别是教学医院，分科越来越细，专科性越来越强，多发伤患者常涉及到多个临床科室，对病情缺乏连续动态观察，不管是普外科还是胸外科，都缺乏对TDR的认识，易忽略膈肌损伤，也是漏诊或误诊的重要原因。因此，目前提高TDR诊断率的最好方法是提高创伤外科医生面对胸腹部伤患者的警惕性。

TDR患者临床表现无特异性，并常被合并伤的症状掩盖，该病较为典型的症状是呼吸循环障碍和消化系统症状并存。为减少误诊，笔者的体会是当患者出现下列症状之一时就应高度怀疑TDR[5-6]：（1）有下胸部或上腹部锐器伤病史； （2）胸部损伤同时出现上腹痛，并有恶心、呕吐等消化系统症状；（3）伤后出现进行性呼吸困难；（5）胸腹部外伤后出现胸腹腔脏器受压症状并伴随明显的呼吸循环障碍；（6）左上腹、左下胸或左肩部疼痛，出现青紫和低血压；（7）有胃肠道梗阻的症状而腹部平软；（8）体检发现伤侧胸壁隆起，纵隔向对侧明显移位，伤侧叩诊为鼓音或实音，呼吸音减弱或消失；（9）影像学检查异常。

对胸腹部复合性损伤，不论是术前还是术中都要提高警惕性，要随时想到合并有TDR的存在。手术探查不能只满足于发现和处理穿孔或明显出血的脏器而忽略膈肌损伤。特别是对下胸部或上腹部刀刺伤患者，除应注意胸腹部脏器损伤外，还应注意有无膈肌损伤。因刀刺伤患者虽一般膈肌裂口小，由于腹内压高于胸内压，膈肌并随呼吸上下活动，因此即使小的膈肌裂口也难以自愈，也需要手术缝合。虽然小裂口不易形成膈疝，但时间愈长，胃、小肠、结肠、脾脏、肝脏等仍有可能疝入胸腔。一旦形成膈疝则易绞窄，若疝入器官愈多，则甚至影响呼吸循环功能而造成死亡。我们的体会是：如果患者胸部X线平片无阳性发现，而患者却有呼吸循环系统的变化如心率快、呼吸快或呼吸困难等或伴随有消化系统症状（肠梗阻或腹膜炎）时，并用现有的已明确的诊断不能解释或有疑问时，就应留院观察及复查或申请其他相关影像学检查如B超、CT等，以进一步明确诊断。本组延迟诊断7例，1例误诊为胃穿孔；5例由刀刺伤引起，且均为左胸部刀刺伤；并且其中1例左胸部刀刺伤X线摄片左侧气胸，肺压缩10%，1年后误诊为急性重症胰腺炎并在行CT检查途中死亡，并引起大的医疗纠纷，最后尸检证实，教训深刻。

3.3 TDR诊断

TDR早期诊断“没有金标准”[4]，TDR患者临床表现和体症无特异性，并常被合并伤的症状掩盖，因此重要的病历线索和体格检查以及医生对严重胸腹部伤的高度警惕和怀疑是早期诊断TDR的关键。

起始的胸部X线和上消化道钡餐检查是早期诊断TDR的首选影像检查方法。单纯的胸部X线平片检查显示可疑膈肌破裂的诊断率仅为25%～50%[4]，膈肌破裂伴有膈疝时典型的影像表现为[4]：（1）胸片发现胸腔内出现胃泡影或肠袢；（2）上消化道钡餐检查发现含有钡剂的胃体翻入胸腔内；（3）鼻胃管在左胸部显影；一旦出现这些征象即可确诊。B超检查是必需的，但要多次复查比较，有经验的B超医生除了可发现胸腹腔有无积液外，有时可发现TDR；若X线检查怀疑TDR时，则需行CT平扫+三维重建检查，螺旋CT扫描是第二个有用和可靠的评价膈肌损伤的工具[6]，但对右侧的膈疝由于肝脏的影响仍有可能漏诊；若CT检查结果仍不确定，而患者病情稳定并可以耐受较长时间的检查时，则核磁共振（MRI）对诊断是有潜在的帮助，在T1加权像能分别从轴状位、冠状位、矢状位通过显示膈肌的连续性或胸腔内存在胃肠或实质性脏器而诊断膈肌破裂[7]。除此之外，特别是常规检查可疑时，人工气腹也是一种较准确、迅速的诊断方法，对慢性延迟性TDR可确诊，如有慢性延迟性TDR，气体则大多可进入胸腔。

另外，胸腔镜和腹腔镜现在已成为创伤外科医生的常用的诊断和治疗工具，腹腔镜可用来诊断评估及修补膈肌，有疑问的患者应该首先使用腹腔镜或胸腔镜行诊断性检查，对于明显的胸部外伤和右侧胸腹部穿透伤的患者，胸腔镜诊断性检查可能更有用，其敏感性和特异性高，诊断准确率达98%～100%[4]。

3.4 TDR治疗

手术途径目前各家意见不一，有文献报道74%的患者是经腹修补，18%是经胸修补，8%是经胸腹部联合切口修补。对慢性TDR，大多倾向于经胸修补。最新的文献报道运用腹腔镜技术切除胸腔内的胆囊，并同时用生物补片修补慢性TDR也有良好的效果[8]。笔者认为，对于早期诊断发现（发病24 h内）的膈肌破裂，因膈肌损伤常成线性，粘连及膈肌萎缩情况均不明显，大多数均可经腹修补，并且可以同时全面彻底地探查腹内脏器。对于延迟性诊断的TDR，是否经胸或经腹修补，则需要据具体情况而定，主要取决于有无粘连及膈肌萎缩情况。若腹腔脏器进入胸腔后与胸膜、心包或肺广泛粘连，并经腹分离困难时，则需要经胸修补。本组7例诊断延迟性TDR患者中有2例是经胸修补的。另外4例诊断延迟性TDR患者延迟诊断的时间都不太长，大多处于TDR的急性期，均经腹部直接修补。临床上大多数小的缺损可直接修补，大的缺损则需要用防粘连生物补片修补，笔者的体会是若粘连严重需要切除较多疤痕膈肌后缺损较大，或膈肌萎缩明显强行缝合时张力大，发生再次裂开的机会高时，则需要用防粘连生物补片修补。本组有2例诊断延迟性TDR用防粘连生物补片修补成功，术后随防2年，术后无复发及感染性并发症，因此使用防粘连生物补片修补诊断延迟性TDR是可行的。

参考文献

[1]Karangelis D， Karkos C， Tagarakis G， et al. Traumatic diaphragmatic rupture： a silent killer [J].Am Surg，2011，77（3）：E55-56.

[2] Al-Nouri O， Hartman B， Freedman R， et al.Diaphragmatic rupture： Is management with biological mesh feasible？ [J] .Int J Surg Case Rep，2012，3（8）：349-353.

[3] Crandall M， Popowich D， Shapiro M， et al. Posttraumatic hernias： historical overview and review of literature [J].Am Surg，2007，73（9）：845-850.

[4] Dwivedi S， Banode P， Gharde P， et al. Treating traumatic injuries of the diaphragm[J].J Emerg Trauma Shock，2010，3（2）：173-176.

[5] 赵峰，龚晓成.创伤性膈疝27例临床分析[J].中华急诊医学杂志，2004，13（8）：565.

[6] 王稀勤，陆海波，郭定炯.膈肌损伤的诊断与治疗[J].中华急诊医学杂志，2004，13（2）：129-130.

[7] Mirvis SE，Shanmuganagthan K.Imaging hemidiaphragmatic injury [J]. Eur Radiol，2007，17（6）：1411-1421.

[8] Pulido J， Reitz S， Gozdanovic S， et al. Laparoscopic repair of chronic traumatic diaphragmatic hernia using biologic mesh with cholecystectomy for intrathoracic gallbladder[J].JSLS，2011，15（4）：546-549.

（收稿日期：2013-11-27）

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