倍他乐克联合地戈辛治疗老年慢性心力衰竭伴快速房颤39例分析

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【摘要】 目的：观察倍他乐克联合地戈辛治疗老年慢性心力衰竭伴快速房颤的疗效及安全性。方法：39例老年慢性心力衰竭并快速房颤患者给予倍他乐克联合地戈辛治疗，观察药物疗效及不良反应。结果：39例患者中，显效14例，有效21例，无效4例，有效率89.7%，不良反应少。结论：倍他乐克联合地戈辛为治疗老年慢性心力衰竭伴快速房颤的有效药物，且安全性高。

【关键词】 倍他乐克； 地戈辛； 慢性心力衰竭； 快速房颤

中图分类号 R541 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）1-0013-03

倍他乐克是一种新型的选择性β-受体阻滞剂，临床广泛用于高血压、心绞痛及心肌梗死等治疗。地戈辛作为洋地黄类药物，常作为临床常用控制心室率的药物，但部分患者单用地戈辛控制心室率效果不佳，如仅靠加大洋地黄用量又易出现中毒反应。故笔者通过对39例患者两药合用，既有较好临床疗效，又减少副反应，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月-2013年6月笔者所在科室收治的老年慢性心力衰竭并快速房颤的住院治疗患者。诊断标准参照陆再英等[1]编著的《内科学》。纳入标准：（1）年龄60～70岁，病程1年以上的患者；（2）1个月内未系统使用其他治疗药物；（3）愿意积极配合治疗的住院病例；（4）无严重肝、脑、肾疾病；（5）无恶性肿瘤患者。排除标准：（1）显著窦性心动过缓患者；（2）Ⅱ度以上的房室传导阻滞患者；（3）有其他严重原发性疾病，或肿瘤、呼吸道异物、结核、寄生虫感染等原因引起的喘息患者；（4）严重肝、肾功能不全者。剔除标准：（1）不遵医嘱用药者或治疗期间合用其他有效药物者；（2）治疗中因不良反应终止治疗者，但计入不良反应内；（3）因各种原因中断治疗者；（4）治疗过程中发现恶性肿瘤者；（5）因各种原因导致病例资料记录不全，影响疗效评价者。依上述标准共纳入43例，治疗中剔除4例，最终入选39例，男24例，女15例，年龄60～68岁，平均（68.0±4.4）岁；其中，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）14例，高血压性心脏病（高心病）8例，肺源性心脏病（肺心病）2例，风湿性心瓣膜病（风心病）15例。心功能分级：Ⅱ级11例，Ⅲ级20例，Ⅳ级8例。

1.2 治疗方法

入院后予以休息、限盐、吸氧、防感染、保护心脏、扩血管（单硝酸异山梨酯，ACEI或ARB）、利尿剂等HF常规基础治疗，然后给予倍他乐克6.25～25 mg，2次/d，口服，地戈辛0.125 mg/d，用药时间2周。

1.3 观察指标

治疗前后分别观察患者的一般情况，休息时心率、心功能情况，并行三大常规（血、尿、粪），血生化、电解质、肝肾功能、血脂、甲状腺功能、心电图、心脏彩超、心脏X线片检查，部分患者行24 h动态心电图检查。

1.4 疗效判定标准

疗效判定参照中华心血管病杂志编委会心血管药物政策专题组编著的《心血管药物治疗试验评价方法的建议》[2]进行：（1）显效：治疗后心功能改善Ⅱ级；（2）有效：治疗后心功能改善Ⅰ级；（3）无效：治疗后心功能无变化，并于治疗前后以彩色多普勒测定心脏泵血功能，同时测血压、心率及观察血流动力学变化及血率饱和度监测，并观察患者症状改善或不良反应情况。总有效=显效+有效。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P

2 结果

2.1 用药前后心功能各参数变化情况

治疗后CO、EF、CI、E/A均较治疗前好转，差异有统计学意义（P

2.2 治疗前后血流动力学情况

治疗后LVED、SV均较治疗前好转，差异有统计学意义（P

2.3 临床疗效及并发症

显效14例，有效21例，无效4例，总有效率为89.7%。治疗过程中均未出现肝、肾功能异常及过敏反应等并发症。

3 讨论

心力衰竭（heart failure，HF）是老年人群的主要疾病，为各种心脏病的终末阶段和死亡的主要原因，老年人因心脏解剖及功能上的变化，心脏正常生理机制不能发挥应有作用，随着年龄的增长，HF的发病率也随之增加。据统计，65～74岁的男性人群中，每年HF发病率为9.2%，女性人群为4.7‰，到85岁以上人群时，增加至41.9‰和32.7‰[1，3]。HF时，由于心肌和心电重构已引起心律失常，更加重HF而形成恶性循环，预后极差。近年来认为HF发作时，神经内分泌常有过度激活，包括交感N兴奋、RAAS激活、血浆肾素及醛固酮水平升高，其升高程度与HF的严重程度成正相关。

近年来认为HF发作时，神经内分泌常有过度激活，包括交感N兴奋、RAAS激活、血浆肾素及醛固酮水平升高，其升高程度与HF的严重程度成正相关。心力衰竭发生后交感神经-肾上腺系统激活，心博量的降低或低血压通过动脉压力感受器引起的减压反射激活交感神经-肾上腺系统，使肾上腺儿茶酚胺分泌增多，产生一系列变化，心律增快，心肌β受体兴奋，心肌收缩性增强，全身外周血管收缩，静脉收缩使回心血量增多，选择性小动脉收缩维持血压保证重要脏器血供。通过上述改变可部分代偿心力衰竭血流动力学异常，但交感神经张力持续几过度的增高可引起β受体下调，使β受体介导的腺苷酸环化酶活性降低，并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），RAAS系统的激活是心力衰竭中另一重要的神经体液调节过程[4]。

美托洛尔是一种选择性β-受体阻滞剂，属于Ⅱ类抗心率失常药，临床应用与高血压、心绞痛和心肌梗死及慢性心力衰竭的辅助治疗疗效肯定。心力衰竭时由于神经体液因子过度释放，尤其是儿茶酚胺类物质的浓度升高，结果使全身动脉体升高，左心室后负荷增加，引起心脏和血管重构；同时，机体的代偿功能又将产生大量儿茶酚胺，使心肌代谢增加，心率加快，心肌耗氧量增加，加重左室重构，最终使心脏明显扩大，心力衰竭发生。基于上述机制，β-受体阻滞剂可以有效拮抗SNA、RAS及过度激活的神经体液因子，它不仅能降低血压、减慢心率、降低心肌耗氧量来保护心脏，而且还通过对儿茶酚胺的抑制，将儿茶酚胺引起的心脏和外周恶性循环导致的不良后果降至最低，其独有的抗心率失常作用，在预防心源性猝死方面有重要作用[5-6]。

β-受体阻滞剂的不良反应包括四方面：（1）体液潴留和心力衰竭恶化，故心力衰竭患者在开始使用前应确保患者没有体液超负荷；（2）乏力；（3）心动过缓和传导阻滞，如心率55次/min，或出现二度及三度房室传导阻滞应减量或停用；（4）低血压。本例中有3例因心率过慢而停药，余上述不良反应均未出现。故在应用β-受体阻滞剂过程中，应注意观察有无上述药物不良反应的发生。

洋地黄属于Ⅳ类抗心律失常药，洋地黄作为传统的正性肌力药，已应用于临床心力衰竭的治疗200余年，地戈辛属洋地黄口服制剂，地戈辛是维一经过安慰剂组对照临床试验评估的洋地黄制剂，也是被美国FDA确诊能有效治疗慢性心力衰竭的洋地黄制剂，在临床上被应用，不但有中度正性肌力作用，更重要的是具有神经内分泌调节作用，它可抑制肾素活性，降低血浆去甲肾上腺素的浓度，促进利钠肽的分泌，改善心肺反射的敏感性，调节自主神经活动[7-8]，不但可减轻心力衰竭症状，还可促进神经内分泌正常化[9]。洋地黄制剂可抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，促使Ca2+与Na+交换，增强心肌收缩力，对心力衰竭患者，其结果是心肌总耗氧量降低，心肌工作效率提高。治疗剂量的洋地黄类药物抑制迷走神经传入系统的ATP酶，反射性降低交感张力，减慢心率、控制房颤的心室率，改善心室充盈，减少肺瘀血。增加肾流量，减少抗利尿性。治疗量洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。洋地黄作为首选药物的适应症是伴有室上性快速心律失常（尤其是心房颤动）的心力衰竭，在利尿剂与ACEI联合治疗的基础上加用地戈辛可进一步降低心力衰竭恶化率[10]。本例中因患者年龄均为老年人，故给予小剂量（0.125 mg），1次/d。笔者通过观察，上述药物的应用是安全、有效的。

洋地黄制剂在应用中应注意其毒性反应，在用药过程中若出现患者合并低血钾、低血镁、高血钙易致洋地黄中毒，洋地黄治疗的同时不给予钙盐、肾功能受损可影响地戈辛清除，故药时均应注意[11-12]。本次研究中未出现上述洋地黄毒性反应，但在治疗中应随访地戈辛浓度以调整剂量，防止毒性反应发生。

综上所述，在治疗老年心脏病HF并快速房颤时，除积极纠正HF，消除各种诱因外，正确应用美托洛尔并地戈辛治疗，对降低病死率及心源性猝死率均有很好疗效，不良反应少，值得推广应用。

参考文献

[1]陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2010.

[2]中华心血管病杂志编委会心血管药物政策专题组.心血管药物治疗试验评价方法的建议[J].中华心血管病杂志，1998，26（1）：405-413.

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[5]董霞.β-受体阻滞剂在充血性心力衰竭治疗中的应用探析[J].中国保健营养，2013，4（上）：1677.

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[10]张芬芳.治疗慢性心力衰竭的现代模式及进展[J].中外医学研究， 2011， 9（9）： 112-113.

[11]罗慰慈.现代呼吸病学[M].北京：人民军医出版社，1997：709.

[12]艾丽萍.洋地黄在心力衰竭中的应用[J].中国实用医药，2012，7（11）：144.

（收稿日期：2013-09-10） （编辑：程旭然）