大咯血27例急诊外科治疗观察

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资料与方法

1985年10月～1999年10月收治内科保守止血治疗无效患者27例，男11例，女16例；年龄21～64岁，平均43岁。24小时内咯血量1000ml者4例；初次咯血9例，反复咯血18例；病因为支气管扩张症13例，肺结核8例，肺脓肿3例，支气管炎症2例，肺癌1例。

出血灶定位：根据胸片或原有支气管碘造影片诊断9例，根据胸部CT诊断12例，根据纤支镜面反射诊断5例，根据病史、体征诊断2例。

方法：手术切除27例，麻醉采用肌肉松弛剂诱导插管，静脉复合麻醉，均选用Carlen双腔导管插管。单线肺叶切除13例，肺叶加肺段切除8例，全肺切除5例，袖式切除1例。

结 果

治愈24例，出现并发症5例(18.5%)，其中术后再次咯血2例，脓胸合并呼衰1例，呼衰2例，死亡3例(11.1%)。

讨 论

24小时咯血量>600ml或单次咯血量>300ml，即可诊断。大咯血急诊手术的成败关键在于手术时机的选择、出血病灶的定位、熟练的手术技巧。

手术时机的选择：一旦确定符合手术适应证，而又有呼吸道堵塞、窒息危险时，应尽早手术。手术最佳时机为2次咯血间歇期，若出血无停止迹象，则应立即手术。本组1例5岁女患，由于家属犹豫不决，延误手术时机，结果术后死于呼吸衰竭。

术前确定出血病灶的部位和性质，对治疗效果有决定意义。一般根据患者的自觉症，出血时的体征及胸片或胸部CT可以判定。自觉症状主要是出血侧胸部闷胀感和烧灼感，在咯血早期尤为明显，在出血时患侧肺部有明显湿音及管状呼吸音。但是对于双侧均有原发灶，或咯血后误吸到对侧而导致双侧均有湿音的病例，则不适合用此方法来定位。既往胸片或胸部CT，对于诊断出血部位，较出血后的胸片或胸部CT更有意义。咯血期间做支气管动脉或肺动脉造影，对于支气管动脉栓塞止血有重要价值，但因条件所限，基层医院很难开展此项检查和治疗。纤维支气管镜检查对于出血部位的判定有较好的诊断效果，但由于检查时的刺激可能引起再次咯血，所以对于术前其他检查方法不能确定出血部位而需要纤维支气管镜检查时，均在手术室进行镜检，同时做好紧急气管插管的准备。纤维支气管镜检查确定出血部位后，立即手术。如果以上办法不能判定出血部位时，可在麻醉现行双腔气管插管后，分别开放左右两侧分支气管，轻轻吸引后，有新鲜出血侧为患侧。

手术技巧：术中首先要探索清楚切除范围，尽可能保留可逆性病变的肺组织。要控制住出血部位的相应支气管，这样即可以阻断支气管动脉出血，又可使出血局限于病肺内。在缝闭支气管残端前，要吸净余肺内的积血，清除管口的血块，以免术后余肺不张、实变。

本组病例中病死率、并发症率明显低于保守疗法文献报道结果。本组术后再次咯血3例，均经静脉或气管镜给止血药治愈。