上消化道穿孔288例治疗分析

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摘 要 目的：探讨上消化道穿孔的诊断及治疗方法。方法：回顾性分析288例上消化道穿孔患者的临床资料。结果：溃疡穿孔184例，恶性肿瘤穿孔89例，其他15例，单纯穿孔修补222例。胃大部分切除45例，修补加胃空肠吻合4例，保守治疗11例，死亡6例。结论：尽快确诊并积极手术，是治疗溃疡穿孔最有效的方法。

关键词 消化道溃疡 消化道穿孔

治疗上消化道穿孔是外科常见的急腹症，急性穿孔后症状体征多不典型，容易误诊，尤其老年患者多合并其他内科疾病。2002年1月～2010年1月收治上消化道穿孔患者288例，现报告如下。

资料与方法

本组患者288例，男182例，女106例；年龄16～91岁，平均53.5岁。单纯性上消化道穿孔修补术222例，急诊行胃大部切除术15例，单纯性上消化道穿孔修补术并胃空肠吻合术4例，药物治疗11例，死亡6例。十二指肠球部穿孔165例，胃溃疡穿孔123例，发病至手术时，时间约1～96小时。

临床表现：本组患者中211例(73.25%)既往患有胃十二指肠溃疡病史，多数患者以突发上腹剧痛就诊，部分患者伴面色苍白，肢体发冷，脉搏细速等早期休克的表现。病史较长者常伴有一定中毒症状，体征为全腹压痛、反跳痛，板状腹，肠鸣音消失。57例仅表现为上腹部持续性钝性痛不适，胸背部放射痛，同时伴有腹胀。影像学检查265例(92.1%)，术前透视发现双侧或单侧膈下游离气体，腹部X线检查，发现膈下游离气体者40例(13.6%)，腹穿或行腹腔穿刺冲洗有黄色浑浊渗出液者本组中238例(82.8%)。

主要并发症：伴重度休克及中毒症状62例(21.4%)，其中>60岁老年患者多数合并有慢性支气管炎、肺部感染、冠心病、糖尿病等。

治疗方法：单纯性穿孔修补222例(77.1%)，胃大部分切除45例(15.6%)，修补加胃空肠吻合4例(1.4%)，保守治疗11例(3.82%)。

结 果

本组288例中手术治疗275例(95.5%)，保守治疗11例(3.82%)，死亡5例(病死率1.4%)。

讨 论

腹透及腹腔穿刺检查诊断为上消化道穿孔：腹部透视发现膈下游离气体是上消化道穿孔的特有体征，本组气腹阳性率62.6%，腹部透视未发现膈下游离气体的原因可能为，穿孔小、周围组织黏连、病程长气体被吸收或病程短游离气体过少等有关；腹腔穿刺抽出淡黄色消化液也是确诊的重要依据，但也存在阴性的可能，主要原因是由于患者餐前穿孔，穿孔小、周围组织黏连，消化液渗出少引起，同时也是有创操作，需要患者配合及家属同意。

保守治疗：患者在空腹情况下出现腹痛；疼痛范围局限；无明显中毒症状，或经过短时间保守治疗有效者。保守治疗一般持续胃肠减压6～7天，禁食水，给予补充水、电解质及肠外营养，同时给予抑制胃酸分泌、抗感染及支持对症治疗。在进行保守治疗同时做好术前准备，有随时准备手术治疗的可能，经过保守治愈后1个月复查胃镜，明确穿孔原因后，再根据原因确定下步治疗方案。

手术方法的选择：上消化道穿孔是严重急腹症，有致命危险，一般需要急诊手术，手术能够明确引起穿孔的病因，穿孔的部位；对于手术时机是愈早效果愈好；①在症状不典型无法确诊的情况下可以积极行剖腹探查术；②胃十二指肠溃疡穿孔可行单纯修补术是最早、最普通用于溃疡病穿孔的术式，本组手术治疗351例中，单纯修补237例(67.5%)，治疗效果较好，对于年老体弱或有较严重并发症，不能耐受复杂手术者，穿孔小，周边无硬结，患者年轻无溃疡病史者都可以采用该术式。本组病例中此手术疗效满意。③胃十二指肠肿瘤性穿孔可行单纯修补术加胃肠吻合术，本组病例中有7例上消化道肿瘤性穿孔并转移者行此术式效果满意。④胃大部切除术为一期溃疡病急性穿孔的首选方法［1］，本组288例手术患者中有45例为本术式，术后未出现严重并发症，均治愈出院。主要适应症：溃疡穿孔伴幽门梗阻；有溃疡病出血史；溃疡病史长，长期内科治疗无效；穿孔较大，周边组织较硬，缝合困难；患者病变有癌变可能。对于穿孔时间

总之，上消化道穿孔病情发展快、合并症多，尤其老年患者病死率高，在尽早确诊后积极手术是该类急症治疗的有效方法。

参考文献

1 吴文溪.外科学.北京:科学出版社,2008:428.