微型腹腔镜下微创治疗小儿鞘膜积液与隐睾症
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[摘要] 目的：探讨微型腹腔镜下内环口关闭术与下降固定术治疗小儿鞘膜积液与隐睾症的方法及疗效。方法：设治疗组微型腹腔镜下内环口关闭术与下降固定术治疗小儿鞘膜积液与隐睾症和对照组开放手术治疗小儿鞘膜积液与隐睾症，比较两组的平均手术时间、术后平均住院时间、术后并发症发生率的差异。结果：治疗组与对照组的术后平均住院时间、术后并发症发生率差异有统计学意义（P0.05）。结论：微型腹腔镜下内环口关闭术与下降固定术治疗小儿鞘膜积液与隐睾症的方法创伤小，恢复快，并发症少，较开放手术更具优势，值得临床推广应用。
[中图分类号] R726.9 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（a）-035-03
Miniature peritoneoscope minimally invasive treatment of children with hydrocele and cryptorchidism
HUANG Zongmou, WEN Tianfen, ZHI Qiming, SU Zongming
Department of Urolory, the People′s Hospital of Huaiji County, Guangdong Province, Huaiji 526400, China
[Abstract] Objective: To discuss under the miniature peritoneoscope in the collar extension closure technique and the testicle drops the pexia to treat the young child hydrocile and cryptorchidism′s methods and the curative effect. Methods: Supposes under the treatment group miniature peritoneoscope in the collar extension closure technique and the testicle drops the pexia to treat the young child hydrocile and cryptorchidism and the control group opens the surgery to treat the young child hydrocile and cryptorchidism, after two group of average surgery time, technique average in hospital time, technique complication formation rate difference. Results: After treatment group and control group′s technique, after average in hospital time, technique, the complication formation rate difference had statistics significance (P0.05). Conclusion: Under the miniature peritoneoscope in the collar extension shutting down technique and the testicle drop the pexia to treat the young child hydrocile and cryptorchidism′s methods wound are small, restore quickly, the complication are few, the open surgery has the superiority, is worth the clinical promoted application.
[Key words] Miniature peritoneoscope; Minimally invasive treatment; Young child hydrocile; Cryptorchidism
小儿鞘膜积液及隐睾症是小儿泌尿外科的常见病，随着人们对治疗这两种疾病的疗效要求越来越高，微型腹腔镜微创治疗小儿鞘膜积液与隐睾症也越来越受到外科医生及病儿家长的欢迎。本院在2008年6月～2011年2月采用微型腹腔镜治疗与开放手术治疗小儿鞘膜积液共84例、隐睾症共76例，对腹腔镜下治疗与开放手术治疗两种术式相关临床数据进行比较，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
采取随机分组原则，将84例小儿鞘膜积液和76例隐睾症患者均分为治疗组和对照组。
1.1.1 小儿鞘膜积液治疗组：42例，年龄2～11岁，平均5.5岁；右侧16例，左侧22例，双侧4例。对照组：42例，年龄2.5～12岁，平均5.7岁；右侧19例，左侧21例，双侧2例。临床表现均为腹肌沟至阴囊隆起包块，质软，挤压肿物可变小，阴囊透光试验阳性，术前均经B超检查确诊为鞘膜积液，术前常规检查无手术禁忌证。两组间各项指标比较均差异无统计学意义（P>0.05）。
1.1.2 隐睾症治疗组：38例，年龄2.3～10.5岁，平均4.8岁；右侧隐睾22例，左侧隐睾10例，双侧隐睾6例；其中术前检查发现合并腹股沟斜疝5例，术中发现鞘状突未关闭或腹股沟斜疝24例，31例患者可在腹股沟处触及，7例在腹股沟处未能触及隐睾。对照组：38例，年龄2.5～11.5岁，平均5.3岁；右侧隐睾19例，左侧隐睾14例，双侧隐睾5例；其中术前检查发现合并腹股沟斜疝4例，术中发现鞘状突未关闭或腹股沟斜疝26例，28例患者可在腹股沟处触及隐睾，10例在腹股沟处未能触及隐睾。术前均经体查及B超或CT检查确诊为隐睾，术前常规检查无手术禁忌证。两组间各项指标比较均差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法
治疗组：主要器械：德国狼牌小儿腹腔镜（0°前视、直径3 mm），操作钳（直径3 mm），Trocar（直径3.5 mm），Veress针，带线雪撬针及针钩各一支（直径均为1.5 mm）。采用气管插管吸入全麻，麻醉成功后先取平卧位，留置导尿管，在脐部皱摺上方作3.5 mm孤形小切口，用手提起腹壁将气腹针刺入腹壁至有突破感，经用注射器悬滴试验证实气腹针已入腹腔后，缓慢充入CO2气体，腹腔内压保持在8～11mmHg，气腹建立后原切口穿刺置入3.5 mm Trocar ，进镜观察患侧鞘状突位置、精索血管及输精管走向及对侧鞘状突是否未闭。改头低脚高150°，在左脐旁3 cm切开3.5 mm小口，镜下穿刺置入Trocar及操作钳，如为治疗小儿鞘膜积液，在患侧内环口体表处，切开皮肤0.15 cm，刺入带线雪撬针至内环腹膜外，同时在体外固定好两端线头，沿内环口内侧穿行半周后越过输精管表面穿入腹腔，改用针钩在同一穿刺口沿内环口外侧穿行半周后进入腹腔，将缝线钩住带出腹腔，在线中间剪断，挤出患侧阴囊内积液，将两条线分别拉紧在皮下双种结扎打结，切口皮下用可吸收肠线缝合一针。如鞘膜腔内仍有积液、积气残留者用注射器穿刺抽出，并注入20 mg醋酸强的松龙以破坏囊壁防止术后复发。
如为治疗隐睾症，则按上述方法建立气腹、穿刺置管放入腹腔镜并改头低脚高后，在左、右两侧脐旁3 cm皮肤作3.5 mm切口，镜下分别穿刺置入Trocar及操作钳，探查有无肠管损伤、精索血管及输精管走向、鞘状突是否未闭及位置和发育情况。找到后切断引带，充分游离精索，估计长度足够后，在同侧阴囊底部皮肤作一横行小切口，在皮下作一可容下的腔隙，穿过肉膜，将一把小血管钳经切口及腹股沟管伸入腹腔，钳住引带，在无张力情况下拉入阴囊皮下的腔隙内，并缝针固定。然后按上述处理鞘膜积液方法，结扎关闭患侧内环口。对高位腹腔内隐睾和精索及输精管较短者，在保护好精索血管情况下，游离精索血管并用血管夹钳夹后切断精索血管，术后待输精管伴随血管增强以后，再二期手术将向下置入阴囊内。对术中发现发育较差者取得家属同意后行切除术。
对照组：静脉全麻，平卧位，取患侧腹股沟斜切口4 cm，行鞘状突高位结扎术。如为治疗隐睾，则取患侧腹股沟斜切口4cm，常规关闭鞘状突，松解精索，下降固定，如精索过短或高位隐睾者向上延长切口向腹膜后游离，如仍不能下降到阴囊，则将置于腹股沟切口皮下，留作二期再次手术。对发育不良无保留意义的，予切除。
1.3 统计学方法
对比两组之间的平均手术时间、术后平均住院时间、术后并发症发生率，计量资料以x±s表示，使用SPSS 15.0软件进行卡方检验。P
2 结果
2.1 小儿鞘膜积液
两组患者手术均成功完成，术中无出现腹腔内脏器损伤，无输精管及精索血管损伤。治疗组与对照组平均手术时间为（23.5±5.6） min和（27.8±7.4） min（P>0.05），术后住院时间为（3.2±1.5） d和（7.5±2.1） d（P
2.2 隐睾症
两组患者手术术中均未出现并发症。治疗组38例患者，2例因发育不良行镜下切除术，其余患者都在镜下手术成功。对照组35例患者成功行下降固定，2例下降至腹股沟切口皮下，需要二次手术，1例行切除术。治疗组与对照组平均手术时间为（50.4±7.8） min和（52.5±8.3） min（P>0.05），术后住院时间为（4.2±1.7） d和（8.4±2.6） d（P
3 讨论
小儿鞘膜积液多是鞘状突未关闭使腹腔与鞘膜之间形成一条交通管引起。有文献[1]报导，腹腔镜下手术，不论术前诊断是交通性还是非交通性鞘膜积液，术中均可发现未闭合鞘状突，而隐睾症多合并有腹股沟斜疝或未闭合的细小鞘膜腔，手术治疗过程中均需要关闭鞘状突。小儿鞘膜积液与隐睾症传统的治疗方法是行腹股沟切口，分离出鞘状突并高位结扎，如是隐睾还要松解精索行下降固定术。开放手术方法已是成熟术式，疗效肯定，但术中必须要切开腹股沟管壁及提睾肌，容易损伤精索血管网和髂腹下神经及髂腹股沟神经，创伤相对较大，术后有出现阴囊水肿、血肿，腹股沟区麻痹等并发症的可能。有时术中因交通管细小难以找到而误以为已关闭而漏扎，引起术后鞘膜积液复发。
随着技术的不断进步和器械的不断改进，微型腹腔镜的应用越来越广泛，微型腹腔镜下手术可获得更美观的效果，术中出血更少，术后疼痛更轻，住院时间和术后恢复时间更短[2]。本研究治疗组微型腹腔镜下手术，无论是治疗小儿鞘膜积液还是隐睾症，术后平均住院时间都明显短于对照组（P
而对于隐睾症，微型腹腔镜下手术除能有效地关闭内环口外，还能准确定位找到或确诊无睾症。尤其是对腹腔内高位，腹腔镜能给予明确的诊断和相应的合理术式，可以避免开放手术的盲目性和不确定所带来的创伤[5]。镜下手术更能在最高位游离精索血管及输精管，本研究隐睾症腹腔镜下手术无出现萎缩、回缩和需要二次手术病例，而对照组术后，萎缩1例，回缩2例，2例需要二次手术，表明在腹腔镜下相比开放手术能更充分地松解精索，使无张力下降至阴囊底部。这与甘贤优等[6]在比较腹腔镜与开放手术治疗非腹腔型隐睾的研究中得出腹腔镜下手术能更好地防止术后回缩及避免因精索血管张力太大而引起缺血萎缩的结论是一致的。
综上所述，微型腹腔镜下内环口关闭术与下降固定术治疗小儿鞘膜积液与隐睾症的方法创伤小，恢复快，并发症少，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1]何荣佳.腹腔镜治疗小儿鞘膜积液162例[J].广东医学,2010,31(3):370-372.
[2]张旭,吴准.泌尿外科腹腔镜手术的研究现状和进展[J].临床泌尿外科杂志，2009,5,24(5);325-329.
[3]唐剑平,何东北,唐向东,等.腹腔镜下小儿腹股沟斜疝高位结扎术45例[J].临床小儿外科杂志.2007,6(1):48-49.
[4]Birk D,Formentini A,Poch B,et al.“no puncture aparoscopy”in hernia management in childhood reliable complement to established therapy concepts[J].Chirurg,1999,70(3):290-293.
[5]范志强,刘中华,周瑞锦,等.腹腔镜下腹腔内高位隐睾下降固定术的疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,2009,24(9):661-663.
[6]甘贤优,郑新民,李新宁.腹腔镜与开放手术治疗非腹腔型隐睾的比较研究(附168例分析)[J].微创医学,2008,3(2):99-100.
（收稿日期：2011-05-17）