重症医学科的患者安全研究进展

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重症医学科（ICU）的患者安全问题目前已引起学术界以及卫生组织的关注和研究，当前的共识是ICU的患者安全问题不仅与医务人员个人的临床水平和责任有关，而且与科室管理以及团队合作等因素密切有关。以下就此相关国内外研究做一综述。

1患者安全流行病学

2000年美国内科学会“To err is human： building a safer health system”的报道称，美国每年由于医疗失误导致医疗组织有（4.4～9.8）万患者发生可以预防的死亡[1]，成为美国第8位死亡原因，这引起临床医师、政府管理者、普通公众的极大关注，从而打破了人们对医务人员救死扶伤不犯错误的神话。对于ICU而言，由于患者疾病以及治疗措施、环境的复杂多变导致ICU成为医疗失误的高发病区，严重失误竟然可高达每天39件/100位患者[2-3]。最近一项27个国家113家ICU的调查表明，肠外用药中用药错误发生率为每天74.5件/100位患者，其中3/4的错误均为用药疏漏导致[4]。

ICU超负荷的工作压力、各种监测手段和数据的解读等增加了医疗失误的风险。例如，药物的配置和使用、各种输液管路和引流导管的脱落、人工气道的阻塞或漏气、设备的失灵、设置的报警不恰当等均是常见的失误。随着患者器官衰竭发生率、监护级别增高、暴露时间延长均会影响医疗失误的发生[3]。

2患者安全影响因素

2.1职业倦怠

ICU超负荷工作以及高压力的工作状态和团队内部的冲突等因素导致医务人员的疲劳、心理应激、医际关系不融洽，最终导致ICU医务人员职业倦怠的高发。法国165个ICU的2392位护士（其中80%为护士，15%为助理护士，5%为护士长）问卷调查显示，有严重职业倦怠的护士占33%[5]；189个ICU中978名ICU医生调查发现，严重职业倦怠发生率更高，占46.5%[6]。ICU护士创伤后应激综合征发生率（post-traumatic stress disorder，PTSD）高达24%（54/230），普通科室护士发生率为14%（17/121）（P=0.03）[7]。我国卫生部门调查结果显示医务人员中近1/4有职业倦怠感；其中公立医院的医生是职业倦怠高发人群，尤其在三级医院发生率最高[8]。职业倦怠的发生会导致医护人员抑郁、易怒、情感耗竭、注意力下降、同情心下降，因而会直接影响工作状态和效率，造成医疗工作失误发生，对患者安全构成极大隐患。

2.2团队合作与沟通

良好的团队合作和沟通对患者安全非常重要，良好的团队合作和患者预后有明确的相关性，研究显示医护合作越密切，对患者发生可预防的负性事件风险越小[9]；反之，会对患者安全构成更大的威胁。然而，调查显示ICU团队合作是个非常突出的问题。调查24个国家共323家ICU的7498名ICU医务人员中发现，其中71.6%在调查前一周有冲突经历，其中医护冲突占32.6%，其次为护士之间（27.3%）、其他冲突占26.6%；有严重冲突经历的高达53%。多元变量分析显示冲突的发生与每周工作时间、ICU 床位数、临终患者的治疗、科室内部的沟通等因素有关[10]。

2.3科室的管理和制度

科室的组织以及制度的不完善，各种操作、治疗方案没有规范化程序化等，均是引起影响患者安全的因素，这些也是导致医务人员职业倦怠的重要影响因素。例如每周工作 小时数、每月夜班频率、休息的安排的不合理，以及团队内部冲突的发生等，均会导致医务人员的职业倦怠，影响患者安全[6]。

3加强患者安全问题应对办法

3.1降低工作负荷

增加医务人员和床位比例，合理安排一线医务人员排班、休息制度对保证患者安全是一项非常重要的根本措施。一项纳入45名内科ICU医生和1900名患者的前瞻、随机研究发现，医生半个月每日值班组和周末休息、同事代查房组相比，患者在ICU的入住时间、病死率、住院时间均差异均无统计学意义；但连续值班的医生组具有更高的职业倦怠和工作压力感以及家庭生活的失衡[11]。《新英格兰医学杂志》刊登的一项研究显示，减少ICU一线医生的每周工作时间或轮班周期可显著减少严重的医疗事故发生率[12]。因此，医护人员的休息、睡眠的充分保障对降低职业倦怠感非常重要。另外，目前我国一些经济发达地区的ICU医护人员床位比仍远低于指南要求。因此扩大医护人员队伍对于减轻工作负荷和提高患者安全非常重要[13-14]。

3.2提高团队合作效率和组织管理

团队的合作和沟通效率与患者安全密切相关，正规有效的团队合作培训非常必要， ICU和航空飞行管理有非常类似之处，因此有人借鉴“crew resource management”（CRM）方案来训练医务人员如何更好地积极参与团队的决策制定、沟通、表达自己的观点等，从而提高团队合作效率[15]；ICU医生的领导和团队合作能力的重要性在欧洲ICU医生资格培训计划中已得到充分的体现[16]；另外，团队内部加强沟通、压力调节培训以及加强组织管理、健康向上的科室文化氛围建设，合理排班，改善工作环境，改进管理模式均是提高患者安全的重要举措[17]。提高各种操作、沟通、治疗方案等流程化、标准化的可靠性，减少不必要的变动和复杂化；各种治疗、护理的集束化措施等都是可明显提高患者安全的手段[18]。

3.3患者安全事故上报制度

“To err is huma” [1]提示了医务人员要正确面对和认识自身所犯错误，建立科学的患者安全事故上报反馈制度，鼓励医务人员积极发现和汇报各种失误或患者安全事件，从错误中学习和改进[19]是减少各种错误的有效措施，从而进一步减少安全事故的发生。

3.4提高ICU科主任管理水平

作为ICU科主任，仅仅具有专业技能和知识是远远不够的，他们还需要领导艺术、管理技巧以及团队内外的沟通能力的提高；ICU科主任的领导艺术对患者的病死率和预后有着重要的影响[20]；另外，科主任提高对患者信息、数据的收集、鉴别以及确保团队成员对患者信息的有效沟通和把握，减少信息误差等能力对患者安全的保证均很重要[21]。因此ICU科主任不仅仅是医疗的承诺，更重要的是还要加强自身的管理能力和素质。

3.5加强多学科合作

加强和药师、营养师、呼吸治疗师等多学科密切合作和沟通可显著防范各种ICU安全事件的发生。其中药师的参与对患者安全越来越受重视，ICU患者的病理生理复杂，因此需要临床药师指导药物的剂量、配伍、渗透性、肌酐清除率等各种个体化合理用药方案，提供药物相互作用等药物安全建议减少用药错误和不良反应。重视研究ICU用药错误的危险因素和预防措施，积极发现用药错误，提高用药安全[22-23]。

参考文献

[1]Kohn LT， Corrigan JM， Donaldson MS （editors）. Committee on quality of healthcare in America， Institute of Medicine： to err is human： building a safe health system[R]. Washington DC： National Academies Press，2000.

[2] Rothschild JM， Landrigan CP， Cronin JW， et al. The Critical Care Safety Study： the incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care[J].Crit Care Med， 2005，33（8）：1694-1700.

[3]Moreno RP， Dolanski L， Bauer P， et al. Patient safety in intensive care：results from the multinational sentinel events evaluation （SEE） study[J]. Intensive Care Med ，2006，32（10）：1591-1598.

[4]Valentin A， Capuzzo M， Guidet B. Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units： multinational prospective study[J]. BMJ， 2009，338：b814.

[5] Poncet MC， Toullic P， Papazian L. Burnout syndrome in critical care nursing staff[J]. Am J Respir Crit Care Med，2007，175（7）：698-704.

[6] Nathalie Embriaco， Elie Azoulay， Karine Barrau.High Level of Burnout in Intensivists[J].AmJ Respir Crit Care Med， 2007 ，175（7） ：686-692.

[7]Mealer mL， Shelton A， Berg B， et al. Increased Prevalence of post-traumatic stress disorder symptoms in critical care nurses[J]. Am J Respir Crit Care Med，2007，175（7）：693-697.

[8] 尹文强，王振东，范艳存，等. 医生工作倦怠现状及影响因素分析[J].中华医院管理杂志，2008，24（3）：184-187.

[9] Wheelan SA， Burchill CN， Tilin F. The link between teamwork and patients’ outcomes in intensive care units[J]. Am J Crit Care， 2003，12（6）： 527-534.

[10]Azoulay E， Timsit JF， Sprung CL. Prevalence and factors of intensive care unit conflicts： the conflicus study[J].Am J Respir Crit Care Med，2009，180（6）：853-860.

[11]Ali NA， Wolf KM， Hammersley J. Continuity of Care in Intensive Care Units： A Cluster-Randomized Trial of Intensivist Staffing[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2011，184（7）：803-808.

[12] Landrigan CP，Rothschild JM，Cronin JW，et al. Effect of reducing interns work hours on serious medical errors in intensive care units[J]. N Engl J Med，2004， 351（18）： 1838-1848.

[13] 郭琦，黎毅敏，覃铁和，等. 广东省三级医院综合ICU现状和重症监护网的建设[J].中华急诊医学杂志，2008，17（1）：93-97.

[14] 李国民，万健，王建强，等. 江苏省ICU现况调查分析[J]. 中华急诊医学杂志，2006，15（12）：1071-1074.

[15] Despins LA. Patient Safety and Collaboration of the Intensive Care Unit Team[J]. Crit Care Nurse， 2009，29（2）： 85-91.

[16]The CoBaTrICE Collaboration， Bion JF， Barrett H. Development of core competencies for an international training programme in intensive care medicine[J]. Intensive Care Med， 2006，32（9）：1371-1383.

[17] 王绍丽. 影响ICU护士工作的因素及应对措施[J]. 中华急诊医学杂志，2008，17（7）：769-770.

[18]Valentin A， Bion J.How safe is my intensive care unit？ an overview of error causation and prevention[J].Curr Opin Crit Care，2007，13（6）： 697-702.

[19]Sanghera IS，ranklina BD， Dhillon S.The attitudes and beliefs of healthcare professionals on thecauses and reporting of medication errors in a UK Intensivecare unit[J]. Anaesthesia， 2007， 62（1）：53-61.

[20]Dierk A， Vagts MD. Leading an intensive care unit-we need more than medical knowledge[J]. Crit Care Med， 2011，39（7）：1835-1836.

[21] Albolino S， Cook R， O’Connor M. Sense making， safety， and cooperative work in the intensive care unit[J]. Cognition Technol Work， 2007：52（9）：131-137.

[22]Brian L，Erstad， Pharm D， et al. Interdisciplinary Patient Care in the Intensive Care Unit Focus on the Pharmacist[J] . Pharmacotherapy， 2011，31（2）：128-137.

[23] Camiré E， Moyen E， Stelfox HT. Medication errors in critical care： risk factors， prevention and disclosure[J].CMAJ， 2009，180（9）：936-943.

（收稿日期：2013-07-04）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.12.035

作者单位：214002江苏省无锡，南京医科大学附属无锡第二医院ICU

p1439-p1440