神经阻滞麻醉用于锁骨骨折手术临床疗效分析
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摘要：锁骨骨折固定术的麻醉方法很多，近年来笔者采用颈丛神经阻滞加高位肌间沟臂丛神经阻滞用于锁骨骨折患者行手术治疗，操作简便，易于掌握，损伤小，麻醉阻滞完善等特点，麻醉用药量小，基本避免了因局麻药用量过大所致的膈神经、喉返神经麻痹等并发症，而且穿刺点位置高，完全避免了气胸的发生，提高了麻醉的安全性。
关键词：锁骨骨折 手术治疗 麻醉
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)06-0043-01
锁骨骨折的治疗原则以最大程度恢复其解剖形态为主，同时亦应兼顾局部的美学要求；锁骨骨折绝大多数可用非手术治疗，但对有明显移位的锁骨骨折，单纯手法复位很难达到骨折良好的复位，而外固定亦不能维持骨折的良好对位，仅能达到解除骨断端过度的异常活动，维持骨折端在一定的畸形位置愈合，局部可遗留明显畸形；笔者采用颈丛神经阻滞加高位肌间沟臂丛神经阻滞用于锁骨骨折患者行手术治疗，麻醉效果满意，报道如下。
1 临床资料
选择2009年12月-2011年12月间我院收治锁骨骨折患者48例的病历资料，男40例，女8例，随机平均分为治疗组与对照组，拟行锁骨骨折切开复位内固定术。
2 麻醉方法
2.1 治疗组。先行高位肌间沟臂丛神经阻滞，穿刺点为前、中斜角肌肌间沟顶点向内后进针，至患者主诉肩部出现异感时为止，回抽无脑脊液及血液后，注入1%利多卡因+0.25%布比卡因混合液15ml，然后行颈丛神经阻滞麻醉；患者仰卧，头偏向对侧，以患侧颈外静脉与胸锁乳突肌交点后缘交点为穿刺点，达C4横突回抽无血或脑脊液后注入1%利多卡因+0.25%布比卡因（含1∶20万u肾上腺素）4-6ml，浅丛注药4-7ml。
2.2 对照组。高位肌间沟臂丛神经阻滞，方法同上。
3 结果
治疗组24例患者中83%的患者术中患者自觉无痛，不需加用辅助药；17%的患者感到微痛，需加用辅助药（杜冷丁50mg，异丙嗪25mg）；对照组24例患者中60%患者术中患者自觉无痛，不需加用辅助药；35%的患者感到微痛，需加用辅助药（杜冷丁50mg，异丙嗪25mg）；5%的患者感觉明显疼痛，追加辅助药后仍不满意，或需加用其他麻醉方法。两组麻醉效果比较，差异有非常显著性（P
4 讨论
锁骨位置表浅，易发生骨折。间接暴力造成骨折多见，跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。多发生儿童及青壮年。间接暴力造成骨折多为斜形或横行，其部位多见于中段；如跌倒时手或肘部着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。间接暴力造成的骨折多为斜形或横行，其部位多见于中外1/3处。直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横行。临床表现局部肿胀、皮下瘀血、压痛或有畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短。伤侧肢体功能受限，肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘。幼儿青枝骨折畸形多不明显，且常不能自诉疼痛部位,但其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧，此特点有助于临床诊断。有时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状和体征。该病的辅助检查方法主要是影象学检查，锁骨骨折常发生在中段。多为横断或斜行骨折，内侧断端因受胸锁乳突肌的牵拉常向上后移位，外侧端受上肢的重力作用向内、下移位，形成凸面向上的成角、错位缩短畸形。
X线检查虽较常用，但其误诊率较高，因此在检查时，不能满足于X线正位片未见骨折而诊断为软组织损伤，需仔细检查是否有锁骨内端或对局部骨折征象，以便给予正确的诊断。CT检查是目前确定该骨折的最好的辅助检查手段。能清楚地显示骨折的部位和程度，尤其对关节面的骨折优于X线检查。锁骨骨折的治疗原则以最大程度恢复其解剖形态为主，同时亦应兼顾局部的美学要求。锁骨骨折绝大多数可用非手术治疗。但对有明显移位的锁骨骨折，单纯手法复位很难达到骨折良好的复位，而外固定亦不能维持骨折的良好对位，仅能达到解除骨断端过度的异常活动，维持骨折端在一定的畸形位置愈合，局部可遗留明显畸形。
手术治疗的参考指征是：合并有神经、血管损伤者；开放性锁骨骨折；锁骨外1/3骨折移位严重者；锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折，形成浮动肩，需手术固定锁骨以稳定肩胛颈骨折者；锁骨粉碎骨折，骨块间夹有软组织影响骨愈合，或有潜在顶破皮肤的危险不能闭合复位时；多发损伤，肢体需早期开始功能锻炼时；少数患者不愿接受畸形愈合的外形，要求切开复位内固定治疗；患者并发有神经系统或神经血管病变，如帕金森病等，不能长期忍受非手术制动时。颈丛神经阻滞法加高位肌间沟臂丛神经阻滞，用于锁骨骨折内固定术效果可靠，简便安全[1]。锁骨手术区域皮肤为锁骨上神经支配，肩锁关节的神经支配为腋神经、肩胛上神经、胸前外侧神经。胸锁关节及锁骨间韧带、肋锁韧带的神经支配为锁骨上神经及锁骨下肌神经。颈浅丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点，从这点呈放射状分支向前即颈前神经、向下即锁骨下神经、向后上即耳大神经、向后侧为枕小神经，它们支配头颈以及胸肩的后部，如披肩状。如果手术区域仅在皮肤区域，仅需在胸锁乳突肌后缘，在皮下及颈阔肌筋膜下阻滞浅丛即可。臂丛神经的分支均从其根部分出，并且均为运动神经，C5支配斜方肌，C6支配锁骨下肌，C5、C6、C7的较大分支支配前锯肌，这些分支一般只能在斜角肌间隙给予阻滞。肩胛上神经于C5和C6结合处水平，从臂丛神经分支，支配肩胛背侧肌群，同时也是肩关节的重要感觉神经-对于肩臂部位的手术，这种方法明显优于其他方法，尤其是锁骨手术及肩锁关节，肩关节的复位术。本试验组避免了单一神经丛阻滞的不全阻滞，笔者体会用颈丛神经阻滞加高位肌间沟神经阻滞用于锁骨骨折手术，效果确切，复合麻醉阻滞了锁骨上神经、臂丛神经、颈桡神经，使支配肩部、锁骨周围皮肤和组织的神经阻滞较为完善，从而达到手术无痛或轻微疼痛，减轻患者痛苦，顺利完成手术。手术治疗的注意事项：新鲜锁骨骨折应首选髓内针固定。切开显露锁骨时，应尽量少剥离软组织，以保持骨折端的血液供应。髓内针一般只能保留8-10周，然后拔除。时间过久针将松动，甚至可向肺内移动。采用克氏针时，为了有效防止克氏针移位，针尾必须折弯。有的学者主张采用带螺纹的髓内针。不可单纯依赖髓内针而废其他固定方法，还应使用三角巾悬吊。因手术需显露剥离软组织，必然延迟骨折愈合时间，昕以固定的时间要比手法整复固定的时间长，一般不少于6周。
参考文献
[1] 郭凤森，庄心良，曾因明,等.现代麻醉学,第5版.北京：人民卫生出版社，2006，47-48