影响异位妊娠非手术治疗成功率的因素分析
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[摘要] 目的 探讨研究异位妊娠保守治疗时的相关影响因素。 方法 对我院住院保守治疗的96例异位妊娠患者进行回顾性分析，比较孕酮、β-HCG等，分析总结影响治疗效果的相关因素。 结果 高β-HCG、B超检查发现盆腔包块大影响异位妊娠保守治疗效果；而停经时间、子宫内膜厚度、盆腔积液量并不影响异位妊娠保守治疗效果。 结论 血β-HCG水平、盆腔包块大小与异位妊娠保守治疗的成功率密切相关，可提示预后，协助临床医生选择治疗方法。
[关键词] 异位妊娠；保守治疗；药物流产；相关性研究
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0073-03
异位妊娠（ectopic pregnancy）是指受精卵在子宫体腔以外的地方着床，又称宫外孕，是育龄期妇女常见的妇科疾病，多因外部感染、服用避孕药、佩戴宫内节育器等因素影响，其发病率呈上升趋势[1]。异位妊娠的常规治疗多以手术治疗为主，但由于现在临床上早期诊断率的不断提高，越来越多的患者逐步重视要求保留生育能力等，保守治疗逐渐受到重视[2]。保守治疗有药物保守治疗和手术保守治疗两种，其治疗效果如何是本研究关注的方面。笔者收集96例行保守治疗的异位妊娠患者的临床资料，分析总结影响疗效的因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月～2012年4月在我院住院保守治疗的96例异位妊娠患者为研究对象，回顾性分析其临床资料。年龄21～42岁，平均（32±5.7）岁；停经时间36～71 d；产次为1～4次，孕次为1～5次；血HCG为（164.38～300.92） mIU/mL；其中输卵管妊娠61例，其他35例，包括子宫角18例，宫颈4例，卵巢6例，子宫瘢痕5例，腹腔2例。所有患者生命体征平稳，无明显腹腔内出血现象，经B超检查子宫腔内无原始心管搏动，宫外见混合性包块或妊娠囊，直径1.3～5.1 cm，子宫直肠窝可见积液深度
1.2 诊断
所有患者入院后详细询问病史，均有停经史，伴或不伴无明显腹痛、下腹坠胀，伴或不伴不规则阴道流血史，进行详细的妇科检查及B超检查宫内无孕囊，血HCG连续两次测量值升高证明异位妊娠为活胎。
1.3治疗方法
所有患者均符合保守治疗条件，给予保守治疗：甲氨蝶呤（哈尔滨博莱制药有限公司，H20103068）50 mg单次肌肉注射，米非司酮片（北京紫竹药业有限公司，H20010633）口服，每日2次，服用3 d。如治疗7 d后血HCG下降
1.4 观察指标
两组治疗后均每天检测四项生命体征及观察临床表现，所有患者在进行保守治疗前和保守治疗后10 d都静脉取血，采用荧光免疫测定孕酮、β-HCG。术后每周检测血β-HCG，复查B超，记录血β-HCG 水平及转阴时间。
1.5 疗效标准[4]
治疗成功：临床症状、体征消失，血β-HCG 下降>15%，直至接近正常值，B超检查包块稳定或缩小或不再增大，无内出血发生。失败：血β-HCG 持续不降或升高，患者腹痛或腹痛症状加剧，盆腔包块不缩小或增大，转而采用手术治疗。
1.6 统计学处理
采用SPSS11.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s）的形式表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，多因素行Logistic回归分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者的一般资料及血β-HCG和孕酮水平比较
本研究采用保守治疗的异位妊娠患者96例，治疗成功72例，成功率75%，失败24例患者出现手术适应证，遂改行手术治疗后均治愈。两组一般资料比较见表1，除停经天数外，保守治疗成功患者的年龄、血β-HCG和孕酮水平均低于失败者，差异有统计学意义。保守治疗成功患者的包块缩小≥30%的有61例（84.72%），平均血β-HCG恢复正常时间为（19.3±7.4）d。
2.2 B超检查指标比较
分别划分B超检查的包块直径、子宫内膜厚度、盆腔积液为三个水平，统计各保守治疗成功率，并进行组内比较，结果发现，包块直径
2.3 影响保守治疗效果的回归分析
多因素Logistic回归分析结果显示.影响异位妊娠保守治疗成功率的因素为孕龄、包块直径、血β-HCG、治疗前孕酮水平（P < 0.05）。而停经天数、腹痛情况、B超子宫内膜厚度及盆腔积液量并不影响异位妊娠药物治疗效果（P > 0.05）。
3 讨论
随着社会经济的发展和无痛人工流产的开展，中期妊娠终止率逐年增高，异位妊娠这一妇科常见及急腹症的发病率也随之上升。既往传统的开腹手术治疗异位妊娠，存在着手术麻醉风险，患者可能会出现术中或术后并发症，且手术毕竟是创伤性操作，会不可避免地给患者及家属带来心理负担甚至恐慌担忧。笔者近年来在临床上收治了许多异位妊娠的患者，发现患病年龄日趋减小，未婚无子女的患者也不在少数，多存在人工流产、引产等妇科操作史及某些妇科疾病史如慢性盆腔疾病等。异位妊娠给患者及医者带来最大的考验即远期并发症——不孕症。异位妊娠以输卵管妊娠最为常见，治疗后患者的生育能力主要取决于健侧输卵管的通畅度。保守治疗可以保留病侧输卵管，增加宫内妊娠几率，给有不孕史或有条件接受保守治疗的患者带来了福音[5]。因此，越来越多的患者要求保留生育功能，对此临床上采用保守治疗也成为一种趋势。而放射免疫检测技术也大大提高了异位妊娠的早期诊出率，这样采取保守治疗手段的时机和依据也更加地成熟。药物保守治疗对日趋年轻化的异位妊娠患者来说，不仅有经济上的优势，更重要的是可保留生育功能[6]。当然，保守治疗也存在一定的风险性，所以临床上应该严格按照其适应证来选择患者：①无药物治疗禁忌证，患者无症状或症状轻微，病情稳定；②血HCG初值15%；③彩超检查见宫内无妊娠囊或心管搏动，但宫外可见囊块直径
米非司酮是炔诺酮的衍生物，属于孕激素拮抗剂，具有强烈的抗孕激素活性，主要作用于子宫内膜，可竞争抑制蜕膜组织中的孕酮受体[7]，降低体内孕酮水平，产生较强的抗黄体酮作用，使妊娠蜕膜及绒毛组织变性坏死，抑制胚胎发育，具有促使滋养细胞退变、坏死、绒毛血管消失等作用，最终导致出血和体内β-HCG下降，黄体溶解，胚囊坏死。此外，米非司酮还可以作用于下丘脑和垂体，降低黄体生成素（LH）和促卵泡激素（FSH）水平，使黄体溶解，从而终止了依赖黄体维持的妊娠过程。有研究表明米非司酮的疗效与血清孕酮的水平有明显的数量相关性，孕酮是维持妊娠的关键性激素，异位妊娠作为妊娠的特殊形式，同样需要孕酮的作用[8]。
甲氨蝶呤主要通过抑制二氢叶酸还原酶，使DNA合成受阻[9-10]。甲氨蝶呤（MTX）是叶酸拮抗剂，属于抗代谢类药物，可竞争性抑制二氢叶酸还原酶，进而影响四氢叶酸的形成及阻止嘌呤环和胸腺嘧啶脱氧核苷酸的合成，抑制DNA和RNA的合成，是增殖周期特异性药物。1965年Hreshechyshynsh等首次将MTX用于治疗一例腹腔妊娠患者并且成功后，MTX就逐渐用于治疗异位妊娠，并衍生出其他化疗药物在异位妊娠中的应用。MTX在治疗异位妊娠时，主要抑制细胞型滋养细胞的形成，进而影响中间型及合体型滋养细胞的形成，阻止胚胎发育导致胚胎死亡[11-13]。笔者采用甲氨蝶呤配伍米非司酮保守治疗96例异位妊娠患者，观察其成功率，并检测分析各项指标对药物保守治疗效果的影响。
随着各种检测技术的发展，如阴道B超、血β-HCG等，异位妊娠患者的早期发现、早期诊断率也不断提高，这就使药物保守治疗能够更好地应用。临床上也发现一些经临床各项检查已经诊断为输卵管妊娠且一般情况好的患者，孕卵可能会自然溶解吸收，不需进一步治疗，称为期待疗法，其成功的关键是掌握其适应证并密切随诊。有研究发现，异位妊娠时血清孕酮水平较低，其测定在孕4周时高度敏感且特异性强，而此时B超检查无法发现异位妊娠，血清孕酮可以作为异位妊娠的早期诊断试验，既快捷，又有特异性和敏感性[14，15]。国内外多项研究已证实，血β-HCG 水平对药物保守治疗成功与否有很大的影响[16-19]。临床上监测血β-HCG 水平是判断保守治疗的重要指标，且一致认为腹腔包块越小，治疗成功率越高[20-25]。王文慧等[26]亦认为60%的患者治疗后有腹痛一般不需要处理。后穹窿有积液者是正常的，流产会使积液增加，而除非患者突然发生血红蛋白下降或出现血流动力学不稳定迹象，否则一般不需要干预。
本研究采用保守治疗的异位妊娠患者96例，治疗成功72例，成功率为75%，包块直径 0.05）。
综上所述，孕龄、包块直径、血β-HCG及治疗前孕酮水平均与异位妊娠保守治疗效果密切相关，临床医生需根据临床表现、体征和辅助检查结果综合判断患者的治疗方案，既满足患者对于保留生育功能的要求，也能提高治疗成功率。
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（收稿日期：2013-01-22）