反复心悸、气促、消瘦1年余,近日加重,伴高热2天
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病历摘要
患者，女，55岁。因“反复心悸、气促、消瘦1年余，近日加重，伴高热2天”入院。
患者于1年前无明显诱因出现心悸、气促、多食、消瘦、怕热多汗、烦躁易怒，同时发现颈部肿大，无口干多饮、多尿、胸闷、手颤、双下肢麻痹等症状，在当地医院诊断为“甲亢”，予抗甲状腺药物治疗（具体用药不详）。
2个月后，自觉症状缓解，遂自行停用药物治疗。2013年3月患者上述症状加重，体重明显下降，伴明显活动后气促、双下肢水肿。在当地医院查甲状腺功能3项：FT315 pg/ml，FT427.55ng/dl，TSH0.01mlU/L。予以抗甲状腺药物治疗（具体不详），患者因未能规律服药，效果欠佳。
2天前患者受凉后出现咽痛、发热（体温未测）、头晕、心悸，同时腹泻、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无明显腹痛，无意识障碍，无大小便失禁，食欲欠佳，为求治疗来我院诊治。
门诊检查血常规示：WBC12.4x109/L，N0.78，RBC 3.87×1012/L，血红蛋白（Hb）96g/L，血小板（PLT）142×109/L；甲状腺功能提示：FT3 10.65pmol/L，FT416.49pmol/L，TSH
入院后检查体格检查：T40℃，P144次/分，R22次/分。BP130/70mmHg，体重44kg，体型消瘦，营养不良。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、色素沉着、出血点、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。双侧眼球突出，辐辏反射欠灵活。双侧甲状腺Ⅱ度肿大，未触及结节，无明显触痛，质地中等，未闻及明显血管杂音。双肺呼吸音清，可闻及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界扩大，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm，心率144次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦，上腹部轻压痛，无反跳痛，无包块及异常搏动。肝脾肋下未触及，Murphv征阴性。双下肢中度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：电解质及肾功能正常。肝功能提示总胆红素（TBiL）38.2μmol/L，直接胆红素（DBiL）18.7μmol/L，间接胆红素（IBiL）29.5μmol/L，谷氨酸氨基转移酶（ALT）32IU/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）72IU/L，碱性磷酸酶（ALP）233IU/L。心电图示窦性心动过速，心肌缺血，左心房受累，左心室高电压。胸片示两肺未见实质性病变，主动脉硬化，心影增大。
入院诊断弥漫性甲状腺肿伴甲亢，并甲状腺危象；高血压病2级，高血压性心脏病，心功能3级；上呼吸道感染。
治疗监测生命体征，物理降温，抗感染，给予丙基硫氧嘧啶、普萘洛尔（心得安），营养心肌，改善心功能等对症支持治疗。
[分析]
甲状腺危象又称甲亢危象，是甲亢最严重的并发症，多见于中老年重症甲亢患者，病程较长且未经治疗或长期不规则治疗，在某些诱因的作用后，出现以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重呕吐、’意识障碍等为特征的临床综合征。
甲状腺危象的临床表现有哪些？
甲状腺危象，依据临床表现可分为活跃型危象和淡漠型危象。
活跃型危象①发热：体温>39℃，皮肤潮红，大汗淋漓。②心血管表现：心动过速（140～240次/分），心律失常，脉压差增大，部分患者可发生心衰或休克。③胃肠道症状：食欲减退、恶心、呕吐及腹泻，部分患者伴有黄疸和肝功能损伤。④神经精神症状：烦躁不安；激动，定向力异常，焦虑，幻觉，严重者可出现谵妄和昏迷。
淡漠型危象临床上有相当一部分甲状腺危象患者，主要是老年患者症状和体征均不典型，可能表现为神志淡漠，嗜睡，明显的虚弱无力，甚至有的患者心率不快反而慢，最后陷入昏迷而死亡。这种情况就称为“淡漠型”甲状腺危象。
提示淡漠型甲状腺危象很容易造成误诊和漏诊，所以，年轻医师或基层医师一定要认真分析患者特点，不可想当然，以免造成严重后果。甲状腺危象的诊断主要考虑哪些方面？
诊断要点①甲亢病史；②有诱因或应激因素的存在（目前比较确切的诱因主要有以下5类：感染、手术、不适当停用抗甲状腺药物、放射性碘治疗、应激状态）；③发热，体温>39%；④心动过速，心律失常，脉压差增大，部分患者可发生心衰或休克；⑤其他神经精神症状。
结合病例分析本例患者已有甲亢病史1年余，因未给予重视，且患病期间不规律服药治疗，导致治疗效果不佳，临床症状不能得到较好控制。以上病例为实习医师汇报，遗漏了重要一点就是患者既往有高血压病史10余年，高血压性心脏病可能已经存在，在此基础上合并了甲亢，进而加重了心脏负担，引起心功能不全。此次合并上呼吸道感染诱因，出现发热（>39℃）、心率增快（>140次/分）、呼吸急促、双下肢水肿及心功能不全表现。因此，结合患者既往史、症状及体征，甲状腺危象诊断成立。
说明针对该例患者应注意排除或鉴别有无甲亢性心脏病的存在。主要与高血压性心脏病和冠心病做鉴别，同时详细评估患者的心功能状态。所以，该例患者仍需完善超声心动图、心房钠尿肽等指标以了解患者的心功能状况。结合患者既往病史特点，患者为高血压性心脏病的可能性较大。
临床上如何处理甲状腺危象？
甲状腺危象前期或已经倾向于考虑甲状腺危象的诊断后，不需等待化验结果，而应尽早开始治疗。治疗的目的是纠正严重的甲状腺毒症和诱发因素，保护重要脏器功能，防止其衰竭。如有条件，应在内科ICU进行监护治疗。
一般治疗全身支持疗法：心电监护，给氧，必要时进行辅助呼吸。静脉输液维持水、电解质和酸碱平衡。提供足够的热量和维生素。有心力衰竭时需要注意补液速度和补液量，并需应用改善心功能的药物。合并肝功能受损及黄疽时应进行护肝治疗。
积极治疗诱发因素有感染时，应用足量的抗生素，并应预防二重感染。
镇静退热患者应处于凉爽通风的环境中，积极物理降温，如敷冰袋、温水擦浴等。对于神志清醒的患者需要时可采用人工冬眠。国外文献报道可用对乙酰氨基酚退热药降温。值得注意的是，不宜用水杨酸类退热药降温，因为此类药可使血中游离甲状腺激素浓度升高且与甲状腺激素有协同作用。患者精神烦躁时可积极应用各种镇静药。
肾上腺皮质激素的应用
甲状腺危象时肾上腺皮质功能相对不足，而且肾上腺皮质激素尚能抑制周围组织对甲状腺激素的反应及抑制周围组织将T4转化为T3。甲状腺危象时机体对糖皮质激素的需要量增加，其有抗高热、抗毒素、抗休克等作用，尤其是有高热虚脱或休克的患者更应使用糖皮质激素，一般可用氢化可的松100—300mg或地塞米松15～30g，溶于5%葡萄糖氯化钠液或10%葡萄糖液1000ml中静滴。
积极预防并发症及监护重要脏器功能在抢救中应密切观察患者是否发生心力衰竭、呼吸衰竭、休克及肝肾功能不全等并发症，并积极治疗。
口服抗甲状腺药物抑制甲状腺素的生物合成
甲状腺药物首选丙基硫氧嘧啶600mg口服或经胃管注入，以后给予250mg，每6小时口服1次，待症状缓解后再减至一般治疗剂量。
积极使用复方碘溶液抑制甲状腺中甲状腺激素向血中释放这是紧急处理甲状腺危象最有效的措施。可在服用丙基硫氧嘧啶1小时后，服用复方碘溶液30～45滴/日，分3～4次口服；或用0.5g碘化钠或碘化钾，加入500ml液体中静滴，每8小时1次。无机碘可抑制甲状腺球蛋白水解及减少甲状腺激素释放，口服或静滴后能迅速控制患者严重的甲亢状态。
静滴复方碘溶液的注意事项①避光，可用黑纸包裹输液器；②用5%葡萄糖溶解，不能用葡萄糖氯化钠液或0.9%氯化钠液溶解；③每500ml葡萄糖溶液中最大量碘溶液为1.5ml；④复方碘溶液对静脉有刺激作用，可导致疼痛及静脉炎，需每天更换滴注部位。危象缓解后，3～7天停用碘剂。
β受体阻滞剂的应用普萘洛尔20～40mg，每4～6小时口服1次，或1mg稀释后静脉缓慢注射，每2—3小时1次。目前认为，普萘洛尔有抑制甲状腺激素对交感神经的作用，也可较快地使末梢中的T4转为T3的速度降低。严重的甲状腺毒症患者可发展为高排出量的充血性心力衰竭，β受体阻滞剂可减少排出，对心脏储备不全、心脏传导阻滞、心房扑动、支气管哮喘等患者应慎用或禁用。而使用洋地黄制剂心力衰竭已被纠正者在密切观察下可以使用普萘洛尔。
血浆置换及腹膜透析经过上述各项处理效果不明显，且血中T3、T4升高较显著时，可应用血浆置换及腹膜透析以清除血中过量的甲状腺激素。
核心提示
首先要正确判断病情，高度怀疑甲状腺危象的要按照危象处理。
先给抑制甲状腺素合成的药物，再给抑制甲状腺素释放的药物，给药顺序不可颠倒。
给予普萘洛尔（心得安）之前要评估心功能，有心衰体征者要正确处理心得安抑制心脏带来的不良事件。有心衰者可先强心，再给予心得安。
甲状腺危象的治疗目前进展缓慢，也有一些人用左旋肉毒碱和碘番酸可以迅速控制症状。这些措施可以试用，但一定要慎重。
该进行血液净化的时候不要犹豫。专家结语
对于甲亢患者，要积极预防甲状腺危象的发生，在甲亢治疗中不要突然中断抗甲状腺药物或骤减剂量。同时，应尽量避免诱发甲状腺危象的各种因素。当患者处于感染及应激状况下应积极治疗感染，密切观察病情变化，一旦有危象早期表现即应按危象处理，切记不可因等候实验室检查结果而耽误治疗，造成生命危险。